最近，全省医疗保险稽核工作经验交流会在无锡市召开。会议的主要任务是，贯彻全国医疗保险稽核工作座谈会、全国社会保险集中专项稽核行动动员部署会和劳动保障部《关于进一步加强社会保险稽核工作的通知》精神，交流各市医疗保险稽核工作经验，布置全省医疗、工伤、生育保险稽核工作。
省医保中心严娟副主任在讲话中首先总结了全省医疗、工伤、生育保险稽核工作开展情况。2004年全省共书面稽核医疗保险参保单位50745户，参保人员324.31万人，占在职参保人员的45%。实地稽核参保单位16658户，实地稽核参保人员204. 7万人，共查出少缴医疗保险费8057万元，补缴医疗保险费7069万元。全年书面稽核工伤保险参保单位38941户，参保人员206.2万人。实地稽核参保单位15170户，实地稽核参保人员161.5万人，查出少缴工伤保险费568万元，补缴工伤保险费509万元。全年书面稽核生育保险参保单位37231户，参保人员202万人，共查出应参保未参保48217人，已参保未足额缴费26万人，查出少缴生育保险费556万元，补缴生育保险费502万元。
会议充分肯定了全省三项保险稽核工作取得的成效，主要表现在：一是领导重视，稽核工作机制基本建立。各级医保经办机构把稽核工作作为提高管理水平，确保三项保险费应收尽收，遏制基金流失的打基础、管长远、固根本的重要工作来抓，确保了稽核工作有效开展。二是以稽核工作为抓手，促进了三项保险基金长效管理机制的建立。南京市在支付稽核上制定了三个目录分类稽核管理办法，并试行了对门特人员的定点稽核管理办法。无锡、南通、常州等市不断规范稽核程序，把纠正企业违规行为与规范企业操作行为作为落脚点，有效地遏制了违规行为。三是采用了行之有效的稽核方法和手段，抑制了医疗费用的不合理增长，增强了基金的抗风险能力。部分地区在稽核工作中坚持“四个严格管理”，即严格完善政策依据、严格基金运行程序、严格实行跟踪管理、严格报账审核给付。把住“三点”，即项目审核点、基数核对点、费用结报点。南京、苏州等地以监督、举报、奖励为抓手，构建多层次监督网络，稽核方式得到了不断创新。
会议要求，2005年，全省三项保险稽核工作的指导思想是，以落实科学发展观为指导，以建设“和谐医保”为目标，以维护劳动者法定权益、维护参保人员利益、规范参保单位缴费行为、规范定点医疗机构和药店服务行为为目的，围绕三项保险基金征缴、待遇支付、费用结算和内部控制等重要环节，依法稽核，每年各地稽核的面不得少于本统筹地区参保人数的1/3，确保基金应收尽收、合理支付，打造医疗保险稽核品牌。重点做好以下几方面工作：
一、充分认识和发挥稽核工作的职能作用。稽核工作是社会保险经办管理环节中的一项重要工作，各地要从三项保险开源节流、增强基金支撑能力、维护劳动者合法权益等方面，充分认识稽核工作的重要作用，努力发挥稽核工作对三项保险的推动作用。
二、切实加强组织领导，确保稽核工作落到实处。一是加强组织领导，认真抓好落实。各地要召开专门会议布署稽核工作，提出落实的具体指标和要求，制定切实可行的计划和措施，加大检查督查力度，做到落实工作有计划、完成任务有指标、检查督促有考评。二是要抓好稽核队伍建设，选准配强稽核人员。各地要下大力气抓好稽核队伍建设，选配政治业务素质和专业水平高的干部充实稽核队伍。三是要抓好业务培训，培养一支专业稽核队伍。各地要精心组织，分次搞好集中培训，保证人员、时间、内容、效果“四落实”。省中心将在10月份举办一次全省集中培训。在抓好集中培训的同时，通过采取难题“会诊”、示范观摩、典型介绍等办法，不断提高稽核人员的业务工作能力。四是要加强作风纪律教育和管理，树立依法稽核的良好形象。要建立健全内部各项财务制度和费用结算制度，完善相关岗位、相关人员的相互监督机制，定期进行内部审计，确保各项工作在监督下开展。坚持“稽核工作六不准”，实行岗位目标责任制，建立健全激励机制，有条件的可将稽核成果与奖励挂钩，充分调动稽核人员按职尽责的积极性。
三、抓住工作重点，务求稽核工作实效。要抓住稽核工作的重点对象、重点内容、重点环节，促进稽核工作全面发展。一要突出抓好基金征缴稽核。稽核的重点内容是用人单位的缴费人数和缴费基数。省里将在全省建立稽核检查考核机制，将各地稽核单位数、人数、补缴数等作为考核指标，定期对各地稽核工作进行考核，确保稽核面1/3的目标完成。二要突出抓好反冒领、反欺诈工作。要以社区平台为依托，以信息技术为手段，构建全方位、多层次、立体化的协查网络。三要加强沟通协调。要重视和加强对所属统筹地区的监督和指导，通过制定工作规划、下达工作指标、部署工作任务、检查考评结果等形式对基层开展稽核等工作进行业务指导，整体提升辖区内的稽核水平和能力。同时要加强与财政、司法、税务、审计、工会以及媒体等部门的沟通，争取各方支持，严把各个环节，堵塞各种漏洞，切实发挥出合力作用。
省医保中心胡大洋主任要求：一是要把稽核工作作为基金管理的重点来抓，作出稽核工作规划；二是要明确稽核工作的目的是“增收节支”，注重培养缴费单位和定点单位的诚信意识；三是要以稽核推进扩面，强化基金征缴；四是要把稽核工作与加强基础工作、提高管理服务能力相结合；五是要把稽核工作开展情况作为对经办工作考核的重点内容之一，确保稽核工作取得实效。
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| 稿件来源：省医疗保险基金管理中心 |
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