江苏省医疗保险基金管理中心

关于在全省开展医疗保险基金支付专项检查的通知

苏医管[2006]13号

各市医保经办机构：

　　为进一步加强医疗保险基金支付的监管，确保医疗保险制度稳健运行，严厉打击骗取医疗保险基金行为，经研究决定，自2006年6月1日起，在全省范围内开展医疗保险基金支付专项检查活动。现将有关事项通知如下：

　　一、目标和任务

　　全面检查医疗保险基金支付情况，严厉打击各种骗取医疗保险基金的行为，整顿医疗保险支付秩序，净化医疗保险运转环境，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金有效利用。

　　二、检查范围及内容

　　全面检查2004年－2005年度医疗保险基金支出情况。重点检查以下违规行为：

　　1、定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。

　　2、定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。

　　3、 定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。

　　4、定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。

　　5、定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造账目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。

　　6、其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。

　　三、检查的方法和步骤

　　专项检查分省、市两级进行。省医疗保险基金管理中心组成医疗保险基金支付专项检查组，负责对各地医疗保险基金支付专项检查工作进行督查，并对重点统筹地区、重点案例进行抽查。

　　各市医保经办机构应成立医疗保险基金支付专项检查组，由医（社）保中心抽调相关人员组成，对所辖县（市）区经办的医疗保险基金支付进行专项检查。

　　专项检查以自查为主，自查与互查相结合；以主动检查为主，结合举报投诉检查;　全面检查和重点检查相结合，对医保基金支付金额大的典型案例，省统一组织重点会审检查。

　　1、自查阶段： 2006年6 月1日至2006年9月30日

　　2、互查阶段： 2006年10月1日至2006年10月31日

　　3、集中检查阶段：2006年11月1日至2006年11月30日

　　四、检查要求

　　1、这次专项检查是执行医疗保险政策规定方面的一次全面检查，涉及到方方面面利益，各单位一定要高度重视，周密部署，按计划进行检查。

　　2、医疗保险政策性很强，检查人员要认真学习相关政策和法规，做到熟练掌握，既要严格依法检查，又要宣传服务于被检查单位。

　　3、查处骗取医疗保险基金案件，调查取证难度大，各地要精心组织，细致检查，认真负责地对待每一件举报线索；对定点医疗机构和零售药店重大违法违规行为和查证属实的骗保行为，按《医疗保险定点服务协议》和有关法规严肃处理，并通过媒体予以曝光。触及法律的，按规定移交有关部门查处。

　　4、请各地于5月30日前向省医保中心上报专项检查组人员名单及联系方式和工作计划；9月30日前上报自查报告和整改情况。

　　省医保中心联系电话：025-83347371、传真025-83347378

　　联系人：周建春

　　电子邮件：zjc＠js.lss.gov.cn

二○○六年五月二十四日