| 江苏省医疗保险基金管理中心
关于印发《江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）》的通知
苏劳社医管[2006]5号
各市劳动和社会保障局：
为进一步提高医疗保险服务管理水平，充分发挥定点医疗机构自我管理的能动性，切实维护参保人员的基本医疗保险权益，促进我省医疗保险社会化服务体系和谐发展，根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号）精神,制定了《江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO六年六月六日
江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为切实维护参保人员的基本医疗保险权益，建立定点医疗机构协议管理的长效机制，充分发挥定点医疗机构医疗服务行为自我管理的主动性和能动性，构建医疗保险服务诚信体系，促进医疗保险事业可持续发展，根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号）和省有关规定，制定本试行办法。
第二条 基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定，是依据国家、省有关医疗保险的政策规定和医疗保险协议管理的要求，由各级劳动保障部门及医疗保险经办机构根据相关标准和对定点医疗机构履行医疗保险服务协议的信用评估情况，将定点医疗机构分别确定不同的信用等级，并实行分级管理的一项制度。
第三条 全省所有定点医疗机构都应参加信用等级评定。
第四条 信用等级评定遵循公开、公平、公正的原则。
第五条 信用等级评估由经办机构或其委托的社会评估机构进行。
评估机构应执行所在省辖市制定的信用等级统一评价标准（包括数据模型和计算机软件），根据定点医疗机构提供的相关资料，客观、科学、合理地进行评估，并出具医保信用评估报告。社会评估机构对被评估医疗机构的商业秘密负有保密义务。
第六条 各省辖市应建立由劳动保障、财政、卫生等部门组成的信用等级评定领导小组，负责对省辖市区域内信用等级评定进行统一规划、指导、监督，领导小组办公室设在劳动保障部门。
各省辖市劳动保障部门负责制定本地区的定点医疗机构信用等级评定细则，并负责培训、指导、监督、管理本辖区内定点医疗机构的信用等级评定工作。
各级统筹地区医疗保险经办机构负责制定信用等级评价标准，并组织实施本级定点范围内的医疗机构信用等级评定工作，监督社会评估机构对定点医疗机构信用等级评价的过程；采用信用等级评定的结果；建立信用档案。
医疗机构同时被市、县（区）重复定点的，其信用等级由所在省辖市医疗保险经办机构负责评定。
定点医疗机构应成立诚信创建领导小组，指定相关部门负责诚信创建工作，并按照信用等级评定标准及内容，制定具体的办法措施。
第二章 评定内容和信用等级
第七条 信用等级评定的内容为：
（一）自律管理。主要是评定定点医疗机构建立健全执行医疗保险政策和履行协议的管理制度、工作机制、基础数据的传输质量管理等情况。包括：医疗保险配套管理制度的建立健全情况；医疗保险管理岗位、职能部门、专职人员配备到位情况；医疗保险有关政策的宣传、培训、执行情况；医疗保险奖惩制度的考核情况；医疗保险窗口、信息系统建设情况；参保人员门诊及住院病历的就诊记录规范和保存情况等。
（二）协议履行。主要是评定定点医疗机构遵照国家医疗保险有关规定和定点协议管理的要求对医保患者诚信诊疗、诚信收费的情况。诚信诊疗方面包括：执行首诊负责制情况；诊断符合率；超范围项目率；转诊病人检查项目资料利用率；目录内药品、诊疗项目使用率；自费医药费用占医保病人总费用比例；药占比；有无分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院、过度服务等。诚信收费方面包括：收费标准和票据的执行管理情况；有无分解收费、自定收费、增加收费；有无品种变换、以物代药等行为；结算费用的项目和数量是否存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报的行为等。
（三）基金绩效。主要是评定定点医疗机构遵照国家医疗保险有关规定和定点协议管理的要求对医疗保险基金的利用是否合理的情况。包括均次费用，住院天数、床日费用、基金利用水平等。
（四）公众信誉。主要是评定定点医疗机构为参保人员提供优质、高效、便捷的诚信服务方面的情况。包括参保人员的投诉率、投诉案件结案率、满意度调查情况等。
第八条 信用等级依次分为“AAA、AA、A”三个等级。等级含义分别为好、较好、一般。
第三章 评定程序
第九条 与医疗保险经办机构签订定点协议并履行一年以上的医疗机构，可申报信用等级评定。信用等级评定首先由定点医疗机构对照标准进行自评，然后向当地医疗保险经办机构申报并提交如下材料：
（一）信用等级评定申请书；
（二）医保信用等级自我评估报告；
（三）其他需要提供的有关材料。
第十条 各统筹地区医疗保险经办机构依据本办法，审核上述有关材料；由评估机构对审核合格的定点医疗机构进行评估，出具评估报告，医疗保险经办机构依据评估报告，结合对申报单位的日常工作考核情况，拟定申报单位的信用等级意见，报省辖市信用等级评定领导小组确认。
申报单位在申报期内有下列情形的中止评定：
（一）因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的；
（二）协议履行过程中违反诚实信用原则的；
（三）其他严重违反国家和省有关医疗保险政策以及法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失和恶劣社会影响的。
第十一条 经领导小组确认的定点医疗机构信用等级意见，在一定范围内向社会公示，公示时间为7－10天。
第十二条 对公示无异议的定点医疗机构，由各省辖市劳动保障部门负责对各级统筹地区的定点医疗机构分别确定不同级别的信用等级，并颁发信用等级证书和牌匾。
第十三条 定点医疗机构信用等级有效期限为两年，信用等级评定每两年进行一次。
第十四条 凡获得A级（含A级）以上信用等级的定点医疗机构，各省辖市须报省医疗保险基金管理中心备案，并在全省各级劳动保障网及有关新闻媒体上向社会公布。
第四章 监督管理
第十五条 各级医疗保险经办机构根据定点医疗机构的不同信用等级实施分类管理，并将定点医疗机构信用等级管理与医疗保险日常管理、费用结算、定点诊疗范围、年度考核等结合起来，激励定点医疗机构为参保人员提供更为优质的医疗服务，促进信用等级低的定点医疗机构以更高的信用等级为目标不断提高自身的管理服务水平。分类管理办法由各省辖市根据具体情况自行制定。
第十六条 定点医疗机构信用等级实行动态管理。诚信定点医疗机构违反诚信评定规定，有下列情形之一的，医疗保险经办机构可视情节轻重分别给予限期整改、降低信用等级、取消信用等级，取消其定点资格的处罚。处罚结果予以公示。
1、发生三次以上有效投诉事件不积极补救的；
2、侵害参保人员利益，造成严重社会影响的；
3、采取不正当手段，诈、骗取医疗保险基金的；
4、其他严重违反国家和省有关医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失和恶劣社会影响的。
被降低信用等级的定点医疗机构两年内不可恢复原级别。被取消信用等级的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构信用等级的评定。
第十七条 鼓励参保人员和社会各界对评定的诚信定点医疗机构进行监督。如发现弄虚作假或严重违规行为的，医疗保险经办机构应予以记录存档，并分别情况作出相应处理。
第十八条 医疗保险经办机构应对定点医疗机构在履行协议、提供医疗服务中的信用信息进行跟踪记录，建立信用档案数据库；并向社会公众提供公开查询系统。
第五章 附则
第十九条 本办法所称定点医疗机构是指具备基本医疗保险定点资格、被医疗保险经办机构确定为定点，并与之签订医疗保险服务协议的医疗机构。
第二十条 本办法所称评估机构是指各级医疗保险经办机构或具有资信评估资质并采用医疗保险经办机构指定的数学模型和软件，从事信用等级评估的社会服务机构。
第二十一条 本评定办法不涉及到医疗质量管理、医疗服务的投入与产出等应由卫生部门主管的内容。
第二十二条 劳动保障部门应及时做好有关政策宣传和解释工作，定点医疗机构应提高信用意识，不断提升自身的信用。
第二十三条 定点医疗机构信用等级证书和牌匾的式样、规格由省统一制定。
第二十四条 定点零售药店的信用等级评定办法可参照本办法执行。
第二十五条 本办法自二OO六年七月一日起执行。 |
