江苏省劳动和社会保障厅 陈凤鸣

（ 2004年9月22日）

我省城镇职工医疗保险制度改革，从 1994 年国务院确定镇江市试点，到 1996 年在苏州、无锡、南通、盐城四市扩大试点，再到 1999 年全省全面展开，至今已历经十载。 10 年来，在省委、省政府的正确领导和劳动保障部的热心指导下，在各有关部门的大力支持下，经过全省上下艰苦探索，我省城镇职工基本医疗保险制度全面推进，并且不断创新发展，至 2004 年 8 月底，全省参加基本医疗保险的人数已达 930 万，基金运行平稳，全 省基本医疗保险基金当期收入 59.30 亿元，支出 43.58 亿元， 统 筹基金 累计结余 35.49 亿元， 社会各界对医疗保险的认同度和支持率普遍提高，一个适合我省省情的多层次医疗保险制度已初步建立。

一、勇于探索创新，不断推进医疗保险健康发展

经过试点和扩大试点的摸索，再到全面展开的探索，医疗保险制度运行模式得到了不断创新和完善。 1995 年，镇江市按照国家四部委《试点意见》的精神，率先在全国进行医疗保险制度改革的探索，建立了“通道式”的统账结合医疗保险制度。在此基础上， 1996 年我省又在苏州、无锡、南通和盐城四个城市扩大试点。经过两年的努力，五个市在探索前进的过程中取得了一定的成效，但是，也普遍存在着一些突出的问题和深层次矛盾，主要是医疗保险基金收支严重失衡，统筹基金超支较多，使刚刚建立起来的新制度面临着严峻的考验。省委、省政府对此高度重视， 1997 年初要求省体改委、卫生厅、劳动厅、财政厅组成联合调查组进行实地调研，研究制定有关配套措施。镇江市提出了深化医疗保险制度改革的十条意见，苏州市提出了个人账户与统筹基金应相互结合、分开运作的方式，减轻了统筹基金的压力。两年多试点和扩大试点的实践和探索，为全国医疗保险制度改革全面推进提供了宝贵的经验。 1998 年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布后，我省结合数年的医疗保险制度改革实践，研究制定了接轨方案，实现了医疗保险基金支付由“通道式”向“板块式”的转变，并在政策措施上作了相应的调整。积极探索从满足单一人群基本医疗需求，向满足多种人群多层次医疗保障需要转移；从单纯追求筹资水平与保障待遇的平衡，向综合考虑参保人员保障水平、个人负担与基金承受能力平衡的转移；从粗放式的医疗保险管理方式，向目标、规范、标准化管理与优质服务相结合转移；从单一由劳动保障部门推进，向依靠多部门支持配合转移。

在困难、破产、改制企业的医疗保险参保问题上，不断探索有效的资金来源渠道和合理的保障方式，积极将其纳入医疗保险。 我们重点抓好两方面人群的参保，一是解决好困难企业及其职工的参保，二是解决好破产企业退休人员的参保问题。我省于 2002年出台了《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》，明确提出了这两部分人群参加医疗保险的实施意见，明确了困难企业及其职工参加医疗保险，可依据其承受能力建立相应的保障水平的原则，对破产企业退休人员参加医疗保险的资金来源渠道以及缴费方式等均作出了明确规定。我省各地按照这一《意见》，并结合当地实际情况，制定并实施了相应的办法。部分地区通过降低缴费基数或采取分档缴费的方式，先实施不建立个人账户的住院医疗保险或大病医疗救助，有条件再逐步过渡到统账结合的基本医疗保险。部分地区探索实行了 “ 三三制 ” 的办法，多方筹集资金，如泰州、盐城等市通过政府、单位和个人共同分担参保费用的方式，有效解决了破产、改制企业退休人员的参保问题。 部分地区还建立了社会医疗救助制度，对城镇低保人员、特困职工以及其他特殊生活困难人员实施医疗救助，救助基金的来源主要为财政拨款和社会捐助等。

二、树立人本理念，不断拓展医疗保险覆盖人群

首先，把保障参保人员的身体健康，作为医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点，采取长远规划和分步实施的策略，不断扩大医疗保险覆盖范围。 在医疗保险扩面工作中，我省 按照“三步走”的战略逐步展开。所谓“三步走”，第一步，就是做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，就是把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、私营企业及灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，就是将医疗保险向职工家属、城镇居民等社会其他人员拓展，逐步建立与小康社会相适应的医疗保障体系。

其次，根据社会经济发展和形势的需要，适时调整医疗保险扩面目标 。 江苏实现 “两个率先”，其目的就是实现人与社会的全面、协调、健康发展，是坚持以人为本的具体体现。为此，我厅于 2002年就明确提出，医疗保险扩面工作同样要具有率先意识，争取率先实现医疗保险在江苏的全覆盖，率先实现医疗保险管理服务社会化。当年，我省又出台了《关于城镇个体经济从业人员参加基本医疗保险的意见》，针对个私经济从业人员和灵活就业人员情况复杂、管理难度大、部分人员缴费能力弱的特点，在缴费标准、缴费办法、享受待遇等方面作出了相应规定。 在全省医疗保险扩面处于关键时期的 2003年， 省政府又提出全省医保覆盖人群要做到“三个打破”，一是适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工向混合所有制企业、非公有制经济组织及外商投资企业从业人员拓展；二是适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展；三是适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、私营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展。近几年来，全省的医疗保险覆盖人数取得了较快的增长，从 2001 年到 2003 年参保人数翻了一番，总参保人数位居全国前列，参保人群的结构也不断得到优化。

再次，以满足群众的基本医疗需求为根本出发点，充分体现尊重人、理解人、关爱人的“人本思想”，探索建立功能完善的医疗保障体系。 为了 保障各类人群的基本医疗需求，各地因地制宜，不断完善医疗保险政策体系， 针对不同层次、不同群体的医疗保障需求，探索建立了功能齐全、保障全面、相互衔接的多层次医疗保障体系 。 盐城市于 2001 年即出台了《劳动人事代理人员基本医疗保险暂行办法》，使得困难企业职工及其退休人员、灵活就业人员等有了参保的政策依据。 镇江市建立了基本医疗、住院医疗和农村合作医疗三个层次的医疗保险体系，引导城乡居民参加不同层次的医疗保险，并逐步向全民医疗保险发展。 昆山市不断拓展医疗保险覆盖人群，全市城镇人口 31万人，其中城镇职工12万人，目前全市已有45.6万人参加基本医疗保险，其中外来务工人员参保的有26万人，参保人员中在职与退休的比例达到了14：1，全市共有1500多家三资企业参加了基本医疗保险。

三、创新管理方式，努力实现医疗保险管理科学化、规范化

医疗保险管理工作在探索中不断发展，在实践中不断完善，确保了医疗保险的平稳运行和基金的使用效率。 省里每年组织召开 1-2次全省医疗保险基金运行分析会，定期对全省医疗保险基金运行情况进行系统、全面的分析，并着重对基金运行的重点环节，如费用支出等的变化情况分析影响因素，及时向各地通报基金运行中出现的问题，研究建立健全基金运行风险预警监控机制，不断提高全省医疗保险基金管理水平。最近，我们就调查了15个统筹地区当年医疗保险统筹基金收不抵支和一个统筹地区统筹基金累计出险的情况，并向这些地区发出了基金出险的预警通报，要求有关地区认真分析原因，采取有效措施确保基金平稳运行。我们利用《江苏医保动态》这一宣传和沟通的平台，以实现医保信息资源共享、交流工作经验、通报进展情况为目的，经常性地对全省的医疗保险扩面、医保基金管理及运行情况、协议管理等专题内容进行总结并深入剖析，有力地推动了医保工作在各地的均衡发展。南京市建立健全基金运行监测、预警制度，成立了医疗保险基金运行监测预警小组，建立监测指标，利用信息系统实时监测分析基金运行中的波动和异常情况。镇江市大力发展医疗保险信息化公众服务网络，以全市医疗保险信息管理系统为中心，建立了医疗保险信息网、医保药品远程采购网和医保药品及医疗服务项目价格网，参保人员可以通过三个公众服务网进行医保费用查询、政策咨询、办理有关医保业务等。

通过建立工作机制， 全面推进定点协议管理，努力实现协议管理的科学性、竞争性和透明性。 医疗保险制度的稳健运行，离不开对定点医疗机构和定点零售药店实施科学化的协议管理。 全省通过建立完善“ 沟通协调机制、公平竞争机制、社会监督机制、考核奖惩机制” ，不断加强协议管理，定点协议管理工作得到了全面推进。 从 2002年起，我省 建立了定点医疗机构信息通报制度， 定期对各省辖市医疗保险参保人员门诊、住院人次、平均住院费用及个人负担比例等费用指标进行收集、分析、对比，并向全省通报，为各地在比较医疗服务成本、加强和改进费用结算办法、研究个人负担等问题时提供参考。 为了提高定点医疗机构的医保服务质量和配合医保的主动意识，省里将各地定点医疗机构及定点零售药店在配合医保工作、提供医保服务等方面好的做法和经验汇编成册，在全省范围内加以宣传和推广，取得了良好的效果。 部分地区根据定点医疗机构的规模和特色，签订不同的医保服务协议，实行了个性化的协议管理。各地积极将民营医院药店、平价药店纳入定点，在定点协议管理中引入竞争机制，给参保人员带来了更多的实惠和更优质的服务。苏州市对定点医疗机构和定点零售药店实行 A、B、C三级动态管理，并对医保药品目录进行分类管理，促使定点单位加强自我管理和行为规范。近期，我们正 在开展 “ 江苏省医疗保险先进定点单位 ” 评比活动，在全省定点医疗机构和定点零售药店中，评选出管理工作较规范、配合协调好、服务质量高、参保人员满意度较高、工作有特色的先进定点单位，打造医疗保险定点单位优质服务的品牌，进一步调动定点医疗机构配合医保、支持医保、参与医保的积极性。

发挥社会和群众的监督力量，是加强医疗保险管理的需要，也是制度平稳运行的重要保障 。 各地积极调动社会各方力量，通过聘请社会兼职监督员，建立违规举报奖励制度， 采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大对定点单位的监督检查和考核力度，对违规严重的定点医疗机构和定点零售药店严格实行退出机制，有效遏制了定点单位的违规行为。为使医疗保险管理工作深入基层、沉入群众，提高医疗保险管理效率，泰兴市向定点医疗机构派驻医保专管员，在定点单位开展医保政策咨询，提供有关医保服务，并对医保定点医疗机构进行日常稽查和考核等。苏州、南通、淮安、徐州等市建立了违规行为举报奖励办法，并向社会公开聘请医疗保险义务监督员，监督定点单位的医保服务行为，反馈参保人员的意见和建议，为医保改革营造了公平竞争的市场环境。

四、用人性化服务，全力打造医疗保险服务品牌

首先，高起点，高标准，整体提高全省医疗保险的服务效率和窗口形象。 全省各级医保经办机构按照以人为本的要求，确立以参保人员为本的服务理念，把服务对象是否满意作为检验医保服务质量的标准，不断创新服务形式，提高服务效率。 2002年初，省里在总结各地医疗保险服务窗口建设经验的基础上，制定了《江苏省医疗保险经办机构 “ 文明服务窗口 ” 建设标准》，规范全省医疗保险经办服务窗口建设工作 。 各地按照窗口建设十条标准， 不断规范简化业务流程，实行工作文明用语，统一着装，挂牌服务，微笑服务， 推 行 “ 首问责任制 ” 、 “ 来访接待制 ” 、 “ 服务承诺制 ” 、 “ 岗位责任制 ” 和 “ 限时办结制 ” 等， 实行 “ 窗口式 ” 、 “ 一站式 ” 服务。目前，全省已有 25家医疗保险经办机构被评为 “ 文明服务窗口 ” 。

其次，开展 “ 优质服务竞赛 ” 活动，以优质的医保服务推进医疗保险不断有新的发展。 为提高全省医疗保险经办机构服务质量及经办人员的整体素质和服务意识，从 2002年开始，全省医疗保险经办系统开展了 “ 优质服务竞赛 ” 活动。活动开展两年多来，全省医疗保险经办系统始终 坚持以人为本 的服务理念 ， 按照尊重人、理解人、关爱人的要求，不断创新管理办法，改进服务方式，并涌现出了一批先进单位和先进个人。为了弘扬先进，省里专门召开了全省医疗保险优质服务先进事迹报告会，在全省医保经办系统营造了争先进、学标兵的浓烈氛围。《中国劳动保障报医保周刊》、《中国医疗保险》、《江苏劳动保障》、江苏电视台等有关媒体对此进行了专题报道。各地还 把优质服务竞赛的具体要求与医疗服务行为的特点相结合， 将 优质服务竞赛 向定点医疗机构的医保部门延伸，得到了广大定点单位的欢迎和配合。

再次，利用社区优势，积极探索为参保人员提供 “ 零距离 ” 的关爱服务。 各地充分发挥社区服务功能和社区医疗卫生机构的资源优势，把服务延伸到社区，以便捷周到的服务贴近群众。泰州市探索建立了 “ 以经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点零售药店为依托，以街道社区为载体 ” 的医疗保险服务网络，开展了医保服务 “ 十进社区 ” 活动，将参保登记、健康检查、送药上门、康复治疗、低保管理、健康教育、政策咨询等十项服务工作延伸到街道社区。淮安市提出了 “ 四个零 ” 的服务方式，即热情服务零距离、特殊服务零障碍、精品服务零差错、诚信服务零投诉。部分地区还深入到破产困难企业，为其职工提供健康体检和政策咨询，为重病、大病职工建立健康档案，对慢性病职工提供就医用药指南，在偏远地区设立医疗保险代办点等，努力解决广大职工群众的实际问题。

五、开展理论研究，促进医疗保险制度改革持续发展

医疗保险制度的发展需要不断的实践和探索，也要通过理论研究及时加以总结和创新。 随着我省医疗保险制度改革的发展，医疗保险的理论研究工作也取得了丰硕成果。全省医保系统 在开展医疗保险工作的同时，重视对工作实践的总结、评估和提炼，重视对医疗保险可持续发展的理论研究。针对医疗保险运行中的热点、难点问题，定期开展理论研讨、调查研究等活动，通过理论联系实际的 学术性探讨， 努力挖掘和培养医疗保险工作人员理论研究和创新创造的意识和能力。目前，我省已先后编印了三册 《江苏省医疗保险优秀论文 汇编》，三册 论文 汇编不但见证了全省医保干部队伍理论研究能力的不断提升，也为医疗保险的创新发展提供了有力支持。部分地区还建立了专门的研究机构，广泛吸引有关政府部门、大专院校、科研机构、企业劳资管理人员的研究力量，充分调动其参与医疗保险理论研究与创新，并且取得了一定数量的理论研究成果。