1994年国务院确定镇江为首批医保试点城市，面对这一艰巨任务，镇江决策层许下诺言：“镇江地处长江下游，医改要力争上游！”

但是， 任何一项新制度的建立，都会像新生命的诞生一样引起阵痛。针对当时一些单位参保不积极、缴费不主动的问题，原市长周大平掷地有声：“不换思想换位置！”试点第一年参保率和基金征缴率达 95%以上。由于缺乏经验，1996年统筹金超支，有人怀疑医保这艘船能走多远？面对重重压力，镇江没有退缩，他们深入调查，优化政策，加强管理，终于使医保呈现出平稳、健康、良性的发展态势。

回首走过的路，医保局长林枫感言： 10年里，我们忠贞不渝地坚持“走稳步、不停步，年年有进步”的理念，不断调整充实完善政策，主要是6个保障体系。建立了多层次的社会医疗保障体系：满足各类人群的基本医疗体系，其中有统帐结合的基本医疗、住院医疗和合作医疗保险制度；满足部分特殊和高收入人群的补充医疗体系，主要有大病高额医疗费用统筹制度、公务员医疗补助制度、劳模和优秀拔尖人才补充医疗照顾、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险；解决困难人群医保的社会医疗救助体系。

困难群体医疗救助和帮扶体系：多渠道筹资，建立社会医疗救助金。对“低保”、“三无”人员和特困职工等提供救助；实行惠民医疗制度，对困难人员就医、购药提供部分医疗费减免；对困企职工、下岗失业人员的参保缴费，由政府给予扶持帮助。

连续缴费和风险防范体系：完善了缴费年限管理办法。鼓励年轻人参保，对新参保的个人和小单位设立统筹基金“免付期”，并将医保待遇与缴费年限挂钩，有效地防止逆向选择参保风险。

医疗费用和行为监控管理体系：建立复合式费用结算办法，对医疗费用进行科学控制、合理偿付。实行定点医药机构年检考核制度、医保定点进退制度、医疗机构分类定点和定点医师制度；建立医疗费用预警监测系统，严查欺诈、盗用医保金行为，鼓励群众参与医疗行为的监督管理。

社会化的公众管理服务体系：建立单位与个人相结合的社会化管理模式，发挥劳动力中介组织、乡镇（街道）、社区卫生服务组织和社区劳动保障平台等作用；开通医保帐户和费用信息网上、电话和手机短信查询；建立医保药品远程招标采购系统和药品、医疗服务价格网。

医疗保险理论创新体系：成立医保协会，调动各方面力量参与医保理论研究与创新。以镇江市医改办为龙头，有计划地组织调查研究，解决新情况、新问题；成立医保研究所，专门从事医保理论研究创新和成果转化；积极与国内外高校合作共同研究，促进医保向健康、持续、科学的方向发展。

南京：努力解决困企职工参保问题

一位困难国企的销售科长患了癌症 ,这位曾经多次在厂里受到表彰的老科长对前来探望的单位领导说,医药费单位肯定拿不出,亲朋好友凑一些,能治到怎么样就怎么样了。第二天就传来了他自杀的消息;南京市某厂的一位女劳模下岗后又患上严重的尿毒症,因为没有参加医保,要独自承担十多万元的医药费,家庭顿时陷入了困境……困难企业职工参加医保的愿望越来越迫切。

困难企业职工参加医疗保险 ,是转型期的新矛盾,可以说是一个全国性难题。一方面是困难企业职工看病没有保障、因病致贫的现象不断发生,加入医保的愿望日益强烈;另一方面是困难企业根本无力承担职工参加医保需要缴纳的费用。据悉，南京医疗费用每年递增30%,远远超过GDP增长幅度。另外,新药品、新技术、新设备大量应用;重复检查、重复用药普遍,服务收费不规范;在药品招标采购中,医院用非招标昂贵药品代替招标药品,药品费用比重明显上升。从这方面来说,医保基金的负担越来越重。而对那些没有参加医保的困难企业职工来说,更是雪上加霜。怎样才能让这部分困难职工看得起病?困难企业职工参加医保,已经成为南京市委、市政府高度重视的一个课题。

困难企业参保是转型期医保改革的重点和难点。其中，既有认识观念上的问题，又有机制上的问题。但是，南京一直没有放松对改制企业和负担重效益差的困难企业职工的参保工作。在 3年多的医保扩面中，南京市先后将25万困难企业职工逐步纳入医保。但目前尚未参保的省、市、区属困难企业职工仍有15万多人,仅市属6大产业集团就有6.91万人。困难企业和困难群体参保的核心问题是资金问题。据初步匡算，如果这些单位进入医保，将导致统筹基金每年至少1亿元的缺口。解决旧体制遗留下来的问题，处理转型期所出现的矛盾，南京在多渠道筹资上做文章，市政府拿出一部分国有资产变现资金和多渠道筹资并举的措施，用于增加医保基金风险积累，来保障改革改制企业中老职工、退休人员的切身利益。同时促进医保制度可持续性发展。

南京市委书记罗志军在调研时指出 ,将困难企业职工的参保问题列为推进南京市医疗保障工作需要突破的第一个重点。市长蒋宏坤也将这个题目交给相关部门,要求在广泛调研的基础上尽快拿出推进方案。最近,此问题上已经取得突破的进展，解决困难企业职工参保的具体方案正在紧锣密鼓制订中。

无锡：探索实行补充医疗保险

无锡市为全国第二批医疗改革试点城市，自1997年元月实施城镇职工医疗保险以来，目前已建立以基本医疗保险为主体，补充医疗、公务员医疗补助、职工住院医疗互助、单位医疗互助金、慈善医疗为辅的资金筹集多渠道、保障功能多层次的医疗保障体系，医疗保险覆盖面已达到98%以上，基金收支平衡、略有节余。

2002年,该市出台了《无锡市城镇职工补充医疗保险管理暂行办法》，明确了参加补充医疗保险的参保人员，如患有糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血，个人基本医疗帐户用完并自付满“门槛费”后（70岁以下800元，70岁以上600元），使用规定药品的医疗费可分别报销70%（70岁以下）和80%（70岁以上），年最高支付限额为2500元（70岁以下）和3000元（70岁以上）。办法运行二年来，对于提高职工医疗保障水平、减轻职工尤其是患有门诊慢性病的参保人员的医疗负担起了积极的作用。

还有相当一部分参保人员，虽然没有上述几种慢性病，但门诊医疗费负担相当重，为充分发挥城镇职工补充医疗保险的功能，进一步减轻参保人员个人医疗负担，2003年该市就《无锡市城镇职工补充医疗保险管理暂行办法》提出了补充意见。意见规定，每年4月份将根据上年职工补充医疗保险基金运行情况和参保人员门诊医疗费自付情况，对基本医疗保险个人帐户用完后的人员，实行补充医疗保险门诊医疗费补助，具体内容为：

凡参加城镇职工补充医疗保险的人员，在个人帐户资金用完并个人自付满规定数额医疗费后，所发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，从补充医疗保险基金中给予补助，每年4月份计入个人帐户。

补充医疗保险基金对个人医疗帐户进行补助的总额, 由该市劳动保障行政部门会同市财政部门，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，从城镇职工补充医疗保险基金当年结余中，提取一部分风险调节金留存，确定补充医疗保险基金当年对个人医疗帐户进行补助的资金总额。并根据当年年度参保人员门诊医疗费用自付情况，确定当年的补充医疗保险补助比例。

参保人员门诊医疗费在个人帐户资金用完后，个人自付满800元，所发生的门诊医疗费用，由职工补充医疗保险按一定的比例给予补助，年最高补助限额为1500元；70岁以上退休人员，个人自付满600元后，所发生的门诊医疗费用，由职工补充医疗保险按高于其他参保人员10%的比例给予补助，年最高补助限额为2000元。

截止今年 6 月 15 日，该市共有94863名参保人员享受了补充医疗门诊医疗费补助，补助金额 1373.2 万元，得到了参保职工的一致好评。

常州：医保扩面加快进程 确保目标顺利完成

常州市自 2000 年 6 月启动医改以来，城镇职工已基本做到应保尽保，为了更好地贯彻执行劳动保障部和省劳动保障厅《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》精神，保障每个劳动者的合法权益，使人人都享受社会保险，全市医改覆盖面已逐渐拓展至城镇所有从业人员，医保扩面力度不断加大，进程加速，确保年底完成市政府下达的全市 16.5 万人、市区 14.6 万人的医保扩面任务。

一段时间内，因为医保宣传力度不够，有些企业对参加医保认识不足，不愿意参保，通过开展医保政策的宣传、咨询、培训、服务等活动，一些企业，特别是外资、合资企业已陆续参加医疗保险。

今年，市社会保险扩面征缴工作领导小组会议以后，各区均召开区政府常务会议或领导小组会议，分析形势、研究措施，进一步把扩面工作责任落实到街道和乡镇，推进扩面工作属地管理制度。各辖市、区以及目标责任单位也根据目标进度，层层落实到基层，落实到区域内的用人单位，认真组织实施。坚持“一把手负总责”的责任制、“一票否决”的考核制和严格有效的督察制，五大保险同步推进，使全市扩面进度进一步加快，为完成全年目标任务奠定了良好的基础。

对拒不参保的单位，也采取了一系列举措。首先，对重点单位给予暴光，其次，联合监察执法，如对市区延陵路“一条街”、“大卖场”、餐饮企业以及劳动地税联合通知后仍未参保的企业，市区劳动保障监察机构进行联合执法，强制参保，并依法预征。

为鼓励参保，市医改领导小组相继出台了一系列政策，对困难企业和退休人员超过 2 ： 1 的企业，缴不起 8000 元补偿金的，可只参加住院基本医疗保险和大病救助。对个体工商户极其雇工，可灵活接保、补保，解决大龄个体从业人员的社会保障问题。

市医保中心根据市政府的要求和医保扩面情况，多次召开主任碰头会和中层领导及全体人员会议，布置任务、制定措施、组织落实。中心还成立了青年突击队，对每日收取的参保数据及时录入医保信息系统，做到日清月结；党员干部休息日坚持值班，照常办理参保手续；同时做好两手抓，一手抓扩面，一手抓基金征缴，并在中心开展学习任常霞、扬医保风采、树中心形象活动，为参保人员提供方便、快捷、优质的服务。

截止 9 月 15 日，全市参加医疗保险总人数达 655910 人，本年新增参保人数 101388 人，完成全年目标任务的 62% ，市区参保总人数达 423996 人，本年新增参保人数 79067 人，完成全年目标任务的 54.04 % 。

医保扩面是增强医保基金抗风险能力的重要举措之一。“参保面越大，保障功能越全 ” 的大数法则和医疗保险制度的持续发展，必须依靠大力扩大医保覆盖面。我市在职职工与退休人员之比从年初的 1.59 ： 1 上升到 1.77 ： 1, 但仍远远低于全省 2.77 ： 1 的平均水平，赡养系数之低，使基金收入减少，统筹基金压力增大，市政府医保扩面屡出重拳，就是要缓解本市统筹基金的压力，增加社会保障基金来源，并建立稳定可靠的资金筹措机制。确保全年社保扩面任务的圆满完成，将会进一步提高医保统筹基金的承受能力，为建立新型社会保障体系创造必要的条件，为本市经济的发展、社会的稳定打下良好基础。

苏州：“两定管理”细化上下功夫

随着参保人数快速增加，医疗费用的控制与医疗服务的矛盾愈显突出，苏州市个别定点医疗机构和药店小病大治、重复检查等过度医疗消费、高档抗菌素的大量滥用、以药易药和以药易物等违规现象时有发生，它不仅损害了参保人员的利益，造成基金流失，而且也暴露了医保在管理工作中的漏洞。

为此，苏州市在细化管理上下功夫，他们出台了《定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，对两定点年度考核办法进行了修订。量化考核指标，定期公布各定点医疗机构的主要医疗指标，对 28家定点单位通报表彰，对16家定点单位分别给予通报批评、暂停定点、限期整改的处理。

为从源头上保证医保基金的合理支付，苏州市通过计算机软件实现了两个目录的标准化管理。对医保药品管理到通用名、商品名、剂型、规格和最高限价，药品库中包含了苏州市所有定点医疗机构的医保药品品种、药品自负比例、限制使用范围和全部离休干部用药和自费药品。他们会同物价部门，制定了药品和医疗收费审价制度，统一了医保药品编码，开通了药品价格网，对医保药品实行最高零售价限价管理；与药监部门配合，及时根据国家药品监督局公布的非处方药目录，在药品目录中加以标明。参保职工到定点药店配制非处方药时，可直接购买，配制处方药时，需录入医保处方号、医师姓名、药师姓名后电脑程序才予以配制，从而有效规范了处方药外配管理，保证了用药安全，受到了定点药店的欢迎；三是主动配合卫生和物价部门对我市历年来的所有医疗收费项目进行了整理，在我市医疗收费标准的基础上建立了医保收费目录，并对一次性医疗用品进行了整理，明确了自负比例，增加了医疗收费的透明度，使医疗收费混乱现象有了较大的改观。目录的标准化管理，方便了操作，减少了人为因素，加大了监管力度，大大提高了管理效率。

同时，苏州市出台了《苏州市医保违规行为举报奖励办法》，鼓励任何单位或个人对定点医疗机构、药店及参保个人违反医保规定和侵害参保者利益的行为进行举报，并承诺对举报单位和举报人予以保密，对举报查实后的违规费用给予 10%的奖励。办法的出台，发挥了社会监督功能，也促进了定点单位自查自纠，在社会上产生了良好的影响。

连云港：惠民医院真惠民

“惠民医院虽不大，但让我们感到了实实在在的好处！”这是到惠民医院看病的职工共同的心声。据了解，连云港市惠民医院自 2002年12月16日成立以来，已累计减轻困难职工医疗费用负担达40余万元。这笔钱虽说数目并不巨大，但对广大困难职工而言，却犹如寒冬里的一股暖流，好多人一提到惠民医院都要说：“惠民医院真惠民！”

2002年，连云港市医保处主动深入到困难、破产企业，为职工免费 体检和 健康 咨询，在此过过程中，医保处李主任发现 许多 困难职工， 特别是退休老职工隐形病比例较大，约30%的人患有高血压、糖尿病等慢性疾病。但由于经济困难等原因，许多人无法得到及时医治，有的人病情甚至已经恶化。见此情况，李海东主任立即向局里请示：创办一所非营利性的便民医院，以解决这些特困职工的医疗保障问题。不久，连云港市第一家旨在为困难群体提供医疗帮助的医院——惠民医院正式挂牌成立了。

惠民医院的主要目的就是要通过降低收费标准，减免部分医疗费用等措施，努力让困难职工都能看得起病、看得好病，同时带动全社会都来关爱弱势群体，使他们能够得到基本生活保障。惠民医院属于非营利性质，主要面向困难企业中市级以上劳动模范、军转干部、破产企业退休职工、建国前参加革命的老工人及双下岗职工等 5类困难人群。优惠包括：1、免收挂号费、诊疗费、注射费；2、按成本价收取治疗费、检查费、材料费；3、药品费用优惠20%—40%等。

连云港市劳动和社会保障局程局长坦言：惠民医院虽然规模不大，条件也比较简单，但凝聚了市委、市政府对困难职工的关心和照顾，体现了劳动保障部门时刻把职工的冷暖放在心头。连云港市惠民医院成立以来，正逐步被广大职工看重、认同。由于切实减轻了职工负担，使得惠民医院吸引了大量病人。截止目前，惠民医院目前已接诊优惠对象近 2万人次，免费送医送药到特困户家庭18家次，为335名困难企业职工进行免费体检，减免各项医疗费用近40万元。据统计，破产企业的退休职工是日常门诊的主要来源，约占90%。事实也证明，免收挂号费、诊疗费、门诊注射费这些实实在在的优惠，让饱受疾病困扰的困难职工不再等到病重后才开始医治。

今后，惠民医院将不断完善有关规章制度，强化医疗质量管理，规范医疗服务行为，切实做到“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，努力以低廉的费用为困难群体提供优质的医疗服务，真正将党和政府的关怀落到实处。同时也希望社会各界能继续关注和支持惠民医院的成长，让这件造福于民的好事，做深、做细、做大、做实！

淮安：医保门诊特定项目改革再造就医及支付流程

淮安市医保今年出台《关于改进和完善 2004年门诊特定项目管理的意见》（淮劳社发〔2004〕6号），对门诊特定项目管理进行改革，在建立门特个人档案的基础上，由各定点医院自主管理为主，实现了门特病员在医院直接持卡结算，医保中心建立单独的与定点医院的门特费用偿付机制，根据医院的管理情况进行费用偿付。这一改革是再造以往由个人前往医保中心申报材料、审核报销等办事流程，极大地方便了门特病员的就医购药，同时有效地促进了医院的自律管理，也使医保工作更加规范。

一、医保建立档案、医院自主管理

新的门特管理意见明确了门诊特定项目新的办理、操作规定，即由 申请人于第一季度向所选择的定点医院的医保科提出办理申请，填写《门诊特定项目申报登记表》，并提供有关病史资料；定点医院依据疾病诊断标准进行审核，并在办理 档案上明确基本诊疗方案和用药明细，集中送医保中心评审备案 。市医保中心一方面组织专家 评审申报材料、 为门特人员建立 档案，一方面积极牵头开发相关门诊特定项目医院端程序。至今，医保中心为办理门特的 2800余人建立了门特档案并输入了电脑，医院端门诊特定项目程序自四月中旬起在有关定点医院陆续投入使用。医保患者的门特医疗费用在定点医院的医保门诊窗口实时直接进行结算，交纳应由个人支付的部分即可，不须个人再到市医保中心进行报销。以后老门特人员每年只须通过简单的申报手续确认即可。

二、定点医院的自主管理情况成为费用偿付的依据

定点医院的年医保偿付额不仅与其办理的门特病种人数相关，还必须依据上年每病种的实际平均支付数额以及该院今年送审门特的符合通过率确定，既较好地把好了门特准入关，又合理地控制了门特费用关，医保与医院按年度进行结算，按季预付。其中某院的病种统筹实际发生数高于上年平均水平的，超支部分医保与医院进行“三、七”分担，节约部分 70%奖励定点医院。即某医院全年门诊特定项目费用偿付额=〔该院门特病种统筹实际发生额+节约奖励（或-超支负担）〕*该院办理符合通过率。

此种门诊特定项目费用偿付机制不仅有效地提高了医院合理节约医疗消费的积极性，而且有力地督促医院严把第一道自主审核关；医保中心在门特准入和费用控制方面得到双赢。

盐城：营造和谐环境 构建服务体系

盐城，中国第二批医保扩大试点城市。 8年里，医保经历了骂声怨声、矛盾纠纷的逆反期，过渡适应期，到目前的和谐规范期。在实践中他们找到了化解医患保矛盾、营造温馨和谐的金钥匙----构建医保服务体系。

构建窗口服务体系。建设一流的医保服务大厅，实行一条龙办公、一站式办结，大厅设立咨询台、评议箱、意见簿、评议表，统一着装、亮牌服务，公开办事程序、公布服务承诺，实施零投诉管理制度，坚持做到“一张笑脸相迎、一把椅子让座、一杯热茶暖心、一句好话送行”，全力打造“星级”服务窗口。

构建责任分解和结对帮扶服务体系。首先，他们建立了优质服务岗位责任制，签订责任书，并将所有参保单位分片包干挂钩到人，而每人在挂钩单位中选择 10 — 20名大重病困难患者进行结对帮扶、跟踪服务，适时化解医患保矛盾、扶危济困，建立优质服务的长效运行机制。

构建社区医保服务体系。以社区服务为依托，对厂、矿医务所（室）卫生资源进行整合，探索与医疗机构联合建立社区健康管理服务中心。一方面对一些医疗水平较高、服务设施较好、工作责任心较强的厂、矿医务所（室）的卫生资源纳入社区健康管理服务范围，有效利用医疗卫生资源，壮大社区医疗服务力量，增强厂、矿医务所（室）参与社区医疗服务管理的竞争力和生存发展的能力。另一方面扩大社区管理服务功能，工作下移，保障前移，将一些医疗服务、健康咨询、医保管理的基本职能下放给社区医疗服务管理机构，扩大服务的内涵，强化社区平台管理的职能。将慢性病患者、大重病患者的健康档案划归社区医疗进行管理，通过社区医疗服务实时掌握医保患者住院动态，通过健康档案核查冒名住院、挂床住院，使一般病人在社区就可以得到较好的医治，有效控制大额处方，从而也减少医保费用支出；对病情较重的病人社区医疗服务人员也能及时地为他们提供合理化的诊治建议，减少就诊的盲目性。

打造优质服务品牌，创建特色服务体系。盐城医保不仅构建长效服务体系，而且还努力打造优质服务品牌，创建特色服务体系：以“真情故事”系列服务品牌为特色的全员参与方式开展服务；以“送权益、送健康、送温暖”为主题的“三送”服务品牌为特色的全面推进方式开展服务；以“医保健康知识讲座”和医保健康进社区点面结合为特色的专业服务。

盐城医保把服务当作医患的桥梁和纽带，他们不仅创建了好的服务品牌，树立了医保形象，而且规范了管理、提升了医保运行质量 ----这是盐城医保工作的深刻体会。

扬州：探索实行简洁有效的医保结算管理办法

扬州市城镇职工医疗保险系统于 2001 年 1 月 1 日正式运行，我们坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不断完善“个人帐户照实结算，统筹基金实行总量预算控制，按月据实预结，年终审核结算”的结算办法，同时建立健全各项制度，强化对定点医疗机构和定点零售药店的管理和服务，取得了较好的效果。

•  个人帐户管门诊，充分发挥自律性

参保覆盖面不断扩大，门诊发生的总人次也随之同步增长。但发生率（每年人均刷卡次数）相对保持在人均 3 次左右，每次刷卡金额也未有较大的上升。这充分说明了结算办法合理有效的控制了个人帐户的支出。我市结算办法非常清楚的表明，门诊完全由参保人员的个人帐户结付，不足部分个人现金补足，同时，我们充分宣传：个人帐户本金和利息全部归个人所有，结余滚存，超支补部，因死亡、出国等原因注销个人帐户时，余额可一次性提取。因而，参保人员将个人帐户视如个人私有财产，非常珍惜。所以，在个人帐户的管理上，我们充分发挥自律性，个人帐户的结余率一直保持在 40% 左右。

•  统筹基金按实结算，总量控制，保证统筹基金安全。

我市统筹基金主要用于支付住院及门诊特殊病种的医疗费用。与定点医院实行“总量预算控制，按月据实结算，年终审核结算”的结算办法。我们对三年来的情况进行了剖析。

•  总量控制，保证统筹基金的安全

2001 年统筹基金的结余率较高，主要是因为 2001 年医保刚刚启动，医改前的突击医疗消费造成 2001 年医改后统筹基金较高的结余率，随着时间的推移，医疗消费逐步进入正常轨道，基金的结余率逐渐降低，但这个趋势要加以合理的控制和引导。我市的结算办法从根本上保证了医保统筹基金的安全。根据结算办法，每月按当月实收统筹基金与各定点医疗机构总量控制结算，当当月的实际统筹支出超出总量预算时，各医院按比例负担超支部分，当当月结余率低于 10% 时，我们及时向定点医院发基金预警通知，保证基金合理的结余率，保证医保基金的安全。

•  按实结算，不推委重症病人

在总量控制的前提下，我们与医院及参保人员都采取按实结算的办法，医院及参保病人在医疗费用上几乎没有顾虑，因而保证了“首诊负责制”，保证不推委重症病人。三年来的转外住院的发生率始终保持在 1% 左右， 1 几乎无变化，充分说明了医院基本根据病情实施治疗，不推委重症病人。

•  强化指标审核，病人自负比例降低，统筹支付比例增大

三年多来我们一方面降低乙类药、控制药、进口药的自付比例，降低诊疗项目的自付比例，来提高住院病人的报销比例，另一方面通过强化医院结算指标审核，主要有备药率的控制，范围外用药的控制，大型检查阳性率的控制，药费占总费用的比例等，迫使医院降低范围外费用，降低参保人员负担，但统筹支付比例从开始的 59% 上升到现在的 69% ，增加了 10 个点。

•  按实结算，均次住院费用有所上升，采取单项控制

均次住院费用 2003 年较 2001 年增长了 18% ，排除工资的自然增长、物价的上升等因素（统计表明工资增长了 12% ），主要有三方面的因素： ①按 实结算的办法确实在一定程度上解除了医院在医疗费用上的顾虑，医生在用药时考虑了医保范围，但对价格考虑较少； ②新型医疗技术及新型医用材料的大量涌现，例如血管支架介入、癌症热疗等，我们作了统计住院费用中医用材料的费用从原先占总费用的 15%上升为25%；③医院的管理考核机制，现在大部分医院实行病人选医生方案，医务人员的医疗行为以工作量系数、收入系数的方法记入分值，与医务人员的效绩工资挂钩。这也促使医疗费用的上涨，针对上述分析，我们采取了一些控制措施：（1）建立 考核管理结算一体化机制，以考核控制结算，以结算强化管理。通过考核管理结算一体化机制，加强对定点医疗机构的管理，控制不合理的费用支出；（ 2 ）出台了对高额材料费进行单项封顶的办法，对现行的结算办法进行补充完善

泰州：医保经办进社区百姓叫好

随着医保覆盖面的扩大，人们对医保服务水平的要求也在提高，医保进社区已成必然的发展趋势。为此，泰州创造性地利用社区劳动保障平台这个“纽带”，把医保经办机构向参保者延伸。

这一延伸就是医保进社区，它适应了参保人员变化的需求、适应了参保者对更高医保服务的需求、适应了社会城乡一体化发展的需求。“十进社区”：一是，灵活就业人员参保管理服务进社区。在街道、社区劳动保障服务机构开设灵活就业人员医保参保经办业务 ,方便其办理参保手续;对参保的灵活就业人员建立信息卡,实行定期联系,跟踪管理服务；二是退休人员健康检查服务进社区。对实行社会化管理的参保退休人员由所在街道、社区劳动保障服务机构每两年组织他们到定点医院进行一次免费健康检查;由社区负责为每个退休人员建立健康档案；三是特殊病人送医送药上门服务进社区。对参保人员中的鳏寡孤独病人、长期慢性病人等特殊病人实行上门送医送药服务；四是离休人员全程医疗服务进社区。对社区内离休人员的就医就药、健康检查、费用结算等实行全程跟踪服务,明确服务责任人；五是工伤职工康复医疗服务进社区。对经过工伤认定的参保人员建立跟踪服务卡片,帮助联系对口专业医疗人员进行康复治疗,并及时向工伤鉴定部门反馈康复治疗情况；六是城镇低保人员医保管理服务进社区。积极推动城镇低保人员参保工作,对社区内低保人员建档立册,为其就医用药提供就近定点介绍服务,并全程记录有关情况；七是健康知识教育服务进社区。各街道、社区劳动保障服务机构通过橱窗宣传、广场咨询、开设讲座、发放资料等形式,向社区居民宣传健康保健知识,并定期举办健康保健知识讲座,配合卫生防疫部门开展各种有益于健康的公益活动,推动疾病医疗保险向保健医疗保险发展；八是对医保定点单位管理进社区。在参保人员中聘请监督员,组织对社区内的定点医疗机构和定点零售药店进行明查暗访,及时掌握定点单位的服务状况,提高定点单位医保服务网络的建设水平；九是医保政策宣传材料查询服务进社区。各街道、社区劳动保障服务机构设立专门的宣传阵地,系统宣传医保政策,向社区居民发放医保宣传材料,热情接待好医保来信来访,真正做好医保政策进万家；十是医保信息网络服务进社区。各社区劳动保障服务机构及时将参保人员信息录入计算机系统,加快实现医保信息资源共享。