我省城镇职工基本医疗保险制度改革，从 1994 年国务院确定镇江市试点开始，到 1996 年在苏州、无锡、南通、盐城四市扩大试点，再到国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》下发后的 1999 年在全省全面展开，至今已历经十载。 10 年来，在省委、省政府的正确领导和劳动保障部的热心指导下，在各有关部门的大力支持下，经过全省上下艰苦探索，我省城镇职工基本医疗保险制度全面推进，并且不断创新发展，至 2004 年 8 月底，全省参加基本医疗保险人数已达 930 万，基金运行平稳，基本上形成了以基本医疗保险为主体，以住院统筹医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险为补充的多层次的医疗保障体系，社会各界对医疗保险的认同度和支持率普遍提高，一个适合我省省情的医疗保险制度已初步建立。

一、按照社会经济发展的要求，努力扩大医疗保险覆盖范围

在医疗保险扩面工作中，我省把参保人员的身体健康作为医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点，采取长远规划和分步实施的策略，努力扩大医疗保险覆盖范围。我们主要是 按照“三步走”的战略逐步展开。第一步，做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、私营企业及灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，将医疗保险向社会其他人员拓展，逐步建立与小康社会相适应的医疗保障体系。按照这一思路， 全省各地坚持“打破所有制界限、打破职工身份界限、打破城乡户口界限”，努力扩大医疗保险覆盖范围，近几年来，全省的医疗保险覆盖人数取得了较快的增长，从 2001 年到 2003 年参保人数翻了一番，截至今年 8 月底，全省共有参保人数 930 万人，总参保人数位居全国第二，新增参保人数已连续三年位居全国各省市之首。各类参保单位和参保人员中，企业参保 668.9 万人，事业单位 170.4 万人，机关 56.7 万人，农民工 39.6 万人，灵活就业人员 35.4 万人；参保人员中在职职工 681.9 万人，占参保人员总数的 73% ，退休人员为 248.4 万人，占总人数的 27% 。在职与退休比为 2.71 ： 1 。 1998—2004年上半年全省医疗保险参保人数及基金征缴情况见下表：

1998 — 2004 年 8 月底全省医疗保险参保人数

二、实施科学化的管理方式，促进医疗保险制度稳健运行

为确保医疗保险基金的安全和合理有效运行，我省采取了措施切实加强医疗保险基金的管理和监督， 基金总体运行稳定，基本实现了“收支平衡，略有结余”的管理目标。 一是加大基金征缴力度，确保基金按时足额征缴到位；二是将医疗、工伤、生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用；三是社会保险经办机构的事业经费均由各级财政预算解决，不得从三项保险基金中提取；四是 认真贯彻《社会保险稽核办法》 ， 严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》等有关规定；五是 定期对全省医疗保险基金的征缴、欠费及收支结余情况进行分析，及时通报部分地区基金管理中的问题，预测预警基金结余情况；六是定期开展全省三项保险基金专项检查，加强对基金的监督和管理。 03年省劳动保障厅、财政厅、审计厅和监察厅联合下发了《关于加强医疗保险基金管理监督的通知》，对全省医保基金的征缴、管理和监督工作提出了明确要求，进一步规范了基金的收支行为。

1998年—2003年全省基本医疗保险基金收入情况

医疗保险制度的稳健运行，离不开对定点医疗机构和定点零售药店实施科学化的协议管理。 全省通过建立完善“ 沟通协调机制、公平竞争机制、社会监督机制、考核奖惩机制” ，不断加强协议管理，定点协议管理工作得到了全面推进。 一是明确了基本医疗保险的服务范围、标准，同时不断完善医药费用结算办法；二是对提供医疗保险服务的医疗机构和零售药店实行定点协议管理，通过扩大定点范围、定点平价药房等措施引导定点医疗机构和药店之间的合理竞争，给参保人员带来了方便和实惠；三是积极调动社会各方力量，通过聘请社会兼职监督员，建立违规举报奖励制度， 采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大对定点医疗机构和药店的监督检查和考核力度，对违规严重的定点医疗机构和药店实行退出机制，维护了参保人员的合法权益。

三、 建立多层次的医保体系，保障各类人群的基本医疗需求

为了 保障各类人群的基本医疗需求，我省各地因地制宜，不断完善医疗保险政策体系， 针对不同层次、不同群体的医疗保障需求，探索建立了功能齐全、保障全面、相互衔接的多层次医疗保障体系 。 我们在推进医疗保险制度改革的过程中，努力解决各类人群的医疗保障问题：一是 困难企业职工和破产企业退休人员 。省劳动保障厅于 2002 年出台了 《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》， 明确提出了这两部分人群参加医疗保险的实施意见，明确了困难企业及其职工参加医疗保险，可依据其承受能力建立相应的保障水平的原则，对破产企业退休人员参加医疗保险的资金来源渠道以及缴费方式等均作出了明确规定 ；二是 全省大部分地区都实施了公务员医疗补助办法，在一定程度上减轻了公务员医疗费用负担；三是部分行业企业在参加基本医疗保险的基础上建立了企业补充医疗保险；四是离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用仍按照医改前的资金渠道解决；五是灵活就业人员，我省于 2002年出台了《关于城镇个体经济从业人员参加基本医疗保险的意见》，提出了我省灵活就业人员参加医疗保险的意见，全省各地也基本上都出台了灵活就业人员参保办法，灵活就业人员、个私经济从业人员、进城务工农民等人群的参保工作得到了不断推进。

四、坚持以人为本的理念，积极提供优质高效的医保服务

加强管理服务工作是推动三项保险制度改革的深入推进和维护广大参保人员权益的重要措施。为提高全省医疗、工伤、生育保险管理服务水平，从 2002年起全省医保经办系统开展了“优质服务竞赛”活动，省里还制定了《江苏省医疗保险经办机构“文明服务窗口”建设标准》，在全省医保经办系统开展“文明服务窗口”创建活动，切实规范全省医疗保险经办机构服务窗口建设工作。 活动开展 3 年多来，全省医保经办系统始终 坚持以人为本 的服务理念 ， 创新管理办法，简化业务经办流程， 推 行“首问责任制”、 “ 来访接待制 ” 、“服务承诺制”、“岗位责任制”和“限时办结制”等，把管理服务向社区前移， 实行医保“窗口式”、“一站式”服务。 针对参保人员就业形式多样、工作地点和时间不固定等特点，各地为其开设了专门的办事窗口，用于办理申报登记和缴费报销手续。部分地区同银行协调，参保人员可持缴费卡按月到指定银行网点缴纳参保费用，进一步简化了缴费手续。

当前，医疗保险正面临着新的发展阶段，结合江苏的实际，主要体现在：一是从制度设计方面看，正在由建立基本医疗保险制度向完善医疗保障体系转变；二是从覆盖计划方面看，正在由城镇职工基本医疗保险向城镇从业人员医疗保险转变；三是从制定政策的重点方面看，正在由主要满足一般社会群体的基本医疗需求向解决困难人群、特殊群体的医疗保障和社会医疗救助转变；四是从管理服务方面看，正在由一般的参保管理、待遇审批向科学化管理、人性化服务转变。 江苏的医疗保险制度建设将牢牢 把握医疗保险制度的发展方向， 完善医疗保险发展格局， 在 全省范围内继续推进建设城乡一体化的医疗保障体系，健全完善社会医疗救助体系，积极推进医疗保险服务网络建设，完善医疗保险社会化管理服务平台，按照 江苏实现 “两个率先”目标，争取率先实现医疗保险在江苏的全覆盖，率先实现职工医疗保险向社会医疗保险的过渡。