摘要 ：目前信用评定已广泛应用于单位合作、商品交易、项目招商、投标招标、融资等方面，信用就是资格，信用就是财富已成为共识。在和医疗保险定点医疗机构的合作共管的过程中，为了建立医疗保险长效管理机制，提高医疗保险运行效率与运行质量，我们正逐步探索建立起城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定体系。本文从实施背景、基本思路、主要内容、实施对策等方面加以论述。

关键词 ：定点医疗机构 信用等级 思路对策

古今中外的实践证明，信用无论是对一个人，还是对一个单位、一个地区、一个国家都具有持久的影响力。党的十六届三中全会指出，要建立健全社会信用体系，增强全社会的信用意识。信用评定已在单位合作、商品交易、项目招商、投标招标、融资投资等方面得到广泛的应用，信用就是资格，信用就是财富已成为共识。在与医疗保险定点医疗机构的合作共管的过程中，为了切实加强医疗保险经办机构与定点医疗机构的协议管理，建立医疗保险长效管理机制，提高医疗保险运行效率与运行质量，我们正逐步探索建立起城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定体系。

一、 实施背景

基本医疗保险制度实施以来，绝大多数地区都已建立了基本医疗保险制度，覆盖范围稳步扩大，基金收支平衡，医疗服务管理不断增强，制度运行总体上比较平稳。同时我们也应该看到，基本医疗保险运行后，由于监管政策滞后、基金收支当期负增长，人口老龄化矛盾日益突出，加之当前定点医疗机构契约化管理缺乏长效制度保证，目前的“三基、两定、一结算”的一体化运作架构亟待改进。构建一个以将医保基金运行绩效评价工作前移到发生医保费用的源头建立医疗保险服务平台的长效运行机制为目的，以激励定点医疗机构自律管理、为参保人员提供公正、真实、透明的服务市场为重点的信用等级评定体系，已成为确保医保稳健运行的关键，是建设和谐的医疗保险服务体系的保证。

尽管信用等级评定体系对于医疗保险制度的健康发展具有重要意义，但是 诚信体系建设的理念和认可度尚未被广泛应用，诚信体系建设的必要 条件有待逐步建立，评价诚信度的指标体系和操作应用系统建设亟待探索，信用等级评定结果如何应用于长效管理有待落实。为此，我们在信用等级评定方面进行了一些探索性的研究。

二、实施的基本思路

定点医疗机构信用等级评审，是考核定点医疗机构履行医疗保险服务协议情况的一项重要制度，是医疗保险管理部门实行分级管理的主要依据之一，也是各统筹地区医疗保险管理部门进行定点医疗机构资格审查的一项基础性工作。对定点医疗机构实行信用等级评定，有利于客观反映定点医疗机构在提供医疗保险服务中取得的经验和存在的问题，以及各定点医疗机构之间的差异，对于医疗保险管理部门完善政策、加强管理、提高医疗保险基金的运行效率和推进社会化服务具有积极意义。所以在构建信用等级评定体系时，我们把重点放在了推进医疗保险契约化管理，并建立定点医疗机构动态管理的抓手，提高医疗保险服务水平与管理效率上，遵循如下基本思路：

（一）评定的重点与原则

定点医疗机构信用等级评定的重点是履行协议和医保基金运行绩效， 剖析医保病人和医保基金的流量、流向。包括 考核定点医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗和提供优质服务情况等。我们认为评定的落脚点，是调查参保人员对定点医疗机构的信任度和满意度， 评定的核心，是评析医保基金是否被合理利用。围绕评定的重点， 制订评定标准的六大原则： 公正、公开、公平，确保评定结果客观公正；有利于实现定点医疗机构的自我监督、自我管理、自我完善；有利于建立定点医疗机构协议管理长效机制，实行动态管理；有利于降低医疗保险服务成本、提高医疗保险基金使用效率；有利于规范定点医疗机构医疗行为，提供优质服务；有利于引导参保人员的合理就医。

（二）评定的实施环境

我省建立了信用等级评定体系，是以省级地区为体系的总体实施范围，地级统筹地区医疗保险管理部门可根据总体实施意见和评定工作要求，制定本辖区范围内的具体工作方案。为此我们在制定总体方案前，要考虑到全省各统筹地区不同的实际情况，做好“四个兼顾”：兼顾不同地区、不同级别、不同专科特色医疗机构的差异；兼顾各地区不同筹资水平、自负比例、给付方式、给付标准等政策差异对医疗费用的影响因素；兼顾各地区不同就医人群年龄结构和疾病谱等就医需求差异对医疗费用的影响因素；兼顾不同定点医疗机构门急诊就医人数和出院病人数量等影响医疗成本的差异。

（三）信用评定标准的主要内容

⒈ 诚信程度

主要根据医疗保险有关规定，考核定点医疗机构进行医疗保险服务的诚信度。包括定点医疗机构的服务质量、管理制度、服务态度、诊疗环境、廉洁行医等方面。通过问卷调查的方式向参保人员调查对定点医院医保服务的满意度。

⒉ 管理状态

主要考核定点医疗机构主动配合医疗保险管理部门落实各项政策、法规、规章及各项要求的情况。包括医疗保险职能部门与专职人员落实情况；贯彻落实医疗保险管理的规章制度制订情况；医务人员对医疗保险管理要求的熟悉程度；医疗保险费用结算电算化程度与数据管理质量等。

⒊ 服务能力

主要考核定点医疗机构的服务环境和诊疗能力。包括临床诊疗环境评价；科室细分情况；专业团队建设情况；特色科室业务建设情况；门急诊人次和出院病人人次，核定床位与实际开放床位情况等。

⒋ 服务质量

主要考核定点医疗机构诊疗质量。包括出院病人平均住院天数；平均病床工作日；治愈好转率；入院三日确诊率；院内感染率；手术前后诊断符合率；无菌手术甲级愈合率；无菌切口感染率等。

⒌ 基金绩效

主要考核定点医疗机构向参保人员提供诊疗服务的成本，以检验其合理使用医疗保险基金情况。包括出院病人平均费用（分病种）；出院病人平均床日费用（分病种）；出院病人费用构成情况（按费用类别）；门急诊病人平均处方单价（按门急诊科室）；门诊慢性疾病患者平均给药天数；门急诊病人平均处方单价的费用构成情况（按费用类别）等。

三、实施对策

信用等级评定标准的制订、实施是一项政策性、技术性和操作性要求较高的工作。为了确保定点医疗机构信用等级评定工作有序进行，体现定点医疗机构信用等级评定工作的客观、公正，并确保评定工作的公开与公平，准确反映定点医疗机构之间诚信服务的差异，我省定点医疗机构信用等级评定工作实行先在部分城市试点，总结经验后稳步推进。为了确保信用等级评定标准具有良好的实施基础，切实发挥信用等级评定的作用，标准的制订要兼顾各市和不同医疗机构的差异和现状，为此，我中心将在试点城市先行试点的基础上，会同各市医疗保险经办机构调整相应的指标与分值。以确保信用等级评定标准政策性与操作性的一致。

（一）信用管理跟踪系统

为了满足定点医疗机构动态管理的要求，我中心将配合各地按照规范操作的要求建立定点医疗机构动态管理基本数据库和信用管理跟踪系统（如图一）。各市可以根据本地区管理需要，在全省基本要求的基础上增加定点医疗机构动态管理数据库的内容。为了方便各市医疗保险经办机构进行定点医疗机构的契约化管理，信用等级评定操作系统应当设置与关联数据的接口，并开设相应的管理窗口，确保医疗保险经办机构的动态管理和功能扩充。

（图一）

（二）资料数据的评定

定点医疗机构信用等级的评定，不仅关系到到医疗保险管理部门的政务公开制度建设，也关系到定点医疗机构的社会信誉。为了确保信用等级评定工作的客观与公正，根据规范化操作要求和公开、公平的原则，信用等级评定操作系统的内容和评定程序实行公示制度。我们将采用比例分析法、数据包络分析法、随机前沿模型法等方法，对采集到的资料数据进行分析、评定，其中，评定内容由评估指标、评估参数、计算方式等内容组成评估模型，通过编制相应的应用软件，实现信用等级评定操作的程序化、模块化。具体评定程序如图二所示。

（图二）

四、评定结论的应用

对定点医疗机构信用等级的评定可以为定点医院契约管理提供依据，作为 医疗保险年度考核奖励 ， 拟订下一年度契约指标 ， 确定医保监督稽查重点 ， 部分项目管理权限下放 。 通过基金 流向、流向分析，将医保基金运行绩效评估前移到费用源头， 基金流量、流向的表现形式，追溯诊疗单元费用属性的意义，医保基金绩效评估指标的产生。

通过横向、纵向比较分析和差异分析，为定点医疗机构加强自律管理提供明确的方向。 横向比较方法是评价定点医疗机构的基本方法差异分析是定点医疗机构寻找自身不足的必要条件，定点医疗机构如何判据其管理状态。

( )