胡大洋 ① 、张 晓 ② 、 张自岭 ③ 、 周建春 ④
党的十六大提出： “ 建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系，是社会稳定和国家长治久安的重要保证”。 医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。到 2003年底，我国城镇职工医疗保险制度覆盖人群已经达到10895 万人 ，江苏全省参加医疗保险人员达 835万人，基本医疗保险制度已基本建立。在医疗保险制度逐步建立健全的过程中，一些特殊人群的医疗保障问题日益突出，农民工医疗保障问题是我国社会经济发展和完善社会保障体系，建立健全社会保障制度中的一个突出问题，已经引起了政府的关注。我们针对目前江苏农村务工人员（当地和外地）医疗保险参保情况，采用现场深入访谈形式，进行了专题调查研究。
此次调研县市包括苏南地区的苏州昆山、太仓，无锡宜兴、江阴四个县级市和苏中地区的镇江、泰州两个省辖市劳动和社会保障局医疗保险基金管理中心、医保局。
一、基本调查结果
（一）农村居民务工的基本情况与调研对象界定
江苏省自 2003年5月1日以后户籍纳入统一管理，取消了城乡户籍差别，正在朝着缩小城乡差别，城乡一体化方向发展。苏南地区乡镇企业发达，当地农村居民务工比较普遍，外出务工以去上海为主，外地农村劳动力流入较大，苏中和苏北地区主要以当地农村居民以劳务输出为主，主要流向苏南地区。针对这种地域特点，把所调研的农民工统称为农村务工人员，并主要界定为三种类型：当地农村务工人员、外地农村务工人员和失地就业人员。在务工形式上按照有无劳动合同关系分为农村合同制工人、非合同制就业人员、雇主（小老板）、灵活就业人员等；按务工时间长短又分为短期务工（3月内）、中期务工（1年内）、长期务工（1年及以上）等。
苏南地区接受的外来农村务工人员主要集中在不同规模和不同所有制结构的企业中。
苏中地区的泰州市 2004年一季度资料表明，农村外出务工人员数量多（占农村总劳动力资源的36%）、流动性比较大（省内外几乎各占一半），单位之间变化频繁，多数外出农村务工人员工作不稳定，收入不高，缺乏应有的社会保障。
（二）农村务工人员获得医疗保障的形式及不同地区的医疗保障制度类型
本次调查结果显示：按照地域不同划分的三种类型农村务工人员，获得医疗保障的形式有以下几类：（ 1）基本医疗保险（“统帐结合医疗保险”）；（2）住院统筹医疗保险；（3）大病救助；（4）灵活就业参保；（5）新型农村合作医疗保险；（6）商业健康保险等。但绝大多数农村务工人员还没有获得医疗保障，尤其是村级私营企业的务工人员。从我们调查情况可以分以下类型：
（ 1） 昆山和太仓两市当地农村务工人员与外来务工人员均以签订劳动合同为前提，凡是订立了劳动合同的工人大多数参加了城镇职工基本医疗保险，享受与城镇职工同样的医疗保险待遇，不受户籍限制，这类外来务工就业人群主要集中在正常生产的具有一定规模的乡镇企业、外商投资企业等。而对于没有建立劳动合同的农村务工人员，则没有医疗保障。在农村合同制工人参保中，本地农村居民参保情况比外来农村居民参保情况要好得多。如苏州全市 2003年10月底，市区进城务工就业参加基本医疗保险人数达28863人，占市区总参保人数的6.1%，参保人数中，合同制工人占79.3%，当地农村居民占74.2%。在昆山、张家港等地区，有外来务工人员进入当地农村合作医疗情况，为外来务工人员提供基本医疗保障。但就调研结果而言，农村务工人员参保的覆盖面非常小，大多数外来务工人员未能获得基本的医疗保障。在基本医疗保险制度中，昆山农村进城就业的参保人员占该市总参保人数的36.1%；太仓农村进城就业的参保人员占总该市参保人数的35.1%；
（ 2）江阴市有外来和当地的务工人员30万人，划分为三类：一类是城镇企业务工人员，第二类是乡镇私营企业务工人员，第三类是建筑企业和承包商雇用的农村务工人员。第一类和第三类中由建筑企业雇用的务工人员均已参加进入基本医疗保险体系，第二类和第三类中由承包商雇用的务工人员都没有参加基本医疗保险；
（ 3）至2003年6月底，江苏全省大部分市都出台了灵活就业人员参保政策及配套措施，有22.19万人参保，其中基本医疗保险18.51万人，住院统筹0.054万人，大病救助0.59万人，大额医疗救助16.72万人。最早的泰州市2002年就以灵活就业人员参保方式，允许外来农村务工人员参加基本医疗保险，享受城镇职工同等待遇。但灵活就业参保人员不到总参保人数的10%，其中农村务工人员所占比例更少。目前泰州正在实践从城镇职工、城镇从业人员、城镇居民、最后向城乡居民基本医疗保障的方向发展，计划在五年时间内完成，从而把农村务工人员纳入到整个保障体制中。
（ 4）宜兴市建立了多层次保障体系，但完善程度不够、覆盖面低。在大病救助参保中，外来农村务工人员参保仅占总救助参保人数的3%，基本没有参加基本医疗保险（基本医疗保险仅为大病住院保险，没有个人账户）。
（ 5）太仓市已经对失地农民制定了医疗保险方案草案，与养老保险并行运行。拟采取按年龄段分类制定待遇的办法；昆山、江阴市的失地农民被安排正规就业的都已经参加城镇职工基本医疗保险，对没有就业的失地农民的医疗保障问题还在进行调研；
（ 6）镇江市建立了基本医疗、住院医疗和农村合作医疗三个层次的医疗保险体系，目前正在实施中。打破身份界限，通过政策引导城乡居民按照“就高不就低”的原则参加不同层次的医疗保险计划，并逐步提高保障层次，最后向全民健康保险发展。
调研表明，农村务工人员参保存在五多五少现象：一是订了合同的多数已参加基本医疗保险，没有订合同的参保的少；二是当地农村务工人员多数已参保，外来务工人员参保的少；三是以企业员工身份参保的多，以灵活就业人员等其他身份参加的少；四是由于险种的选择性小，参加基本医疗保险的多，参加其他险种的少；五是当地政府对农村务工人员参加农村合作医疗补助的费用多，而参加城镇医疗保险的没有补助。总体来看，绝大多数农村务工人员没有获得医疗保障，获得医疗保障的人员也存在地区差异。苏南地区没有签订劳动合同的农村务工人员占有较大比重，他们的医疗保障问题没能得到很好解决，必须引起高度重视。
二、调研发现的主要问题
（一）难以对“农民工”进行身份界定
目前在苏南、苏中地区已很难对农村务工人员进行“农民工”的界定，原因是：①随着城乡一体化进程的加快，城市与农村的界限已经不清，苏州、无锡等地已取消乡级建制，全部改镇。②随着户籍制度的改革，是城市户口还是农村户口已经淡化，江苏从去年 5月1日起，取消了城乡户籍差别。③随着外资企业、民营企业、私营企业的发展和城区改造，原有的城区已容纳不下，大多向城外拓展，因而企业是在农村还是在城市也界限不清。因此在调查过程中一些地方反映，“农民工”的提法带有明显的计划经济色彩，已经不能适应社会经济发展的需要， “农民工”的提法缺乏科学性，难以体现“国民平等待遇”，尤其是对长期签订劳动合同的农村居民，他们现在与城市职工在保障地位和待遇上已经没有区别。为了保障农村务工人员基本医疗需求，便于政策目标人群确定和进行社会化管理，需要对农村务工人员类型进行科学划分和政策界定。
（二）各地虽然提供了一定的医疗保险选择，但大多数外来农村务工人员没有获得最基本的医疗保障
在正常生产经营的企业中，除市级和部分镇级企业农村合同制工人已纳入统一的基本医疗保险制度，与城市合同制工人享受相同的待遇（也有仅参加住院统筹保险）外，在村级企业和承保商经营的建筑行业，农村务工人员几乎没有任何医疗保险，也没有其它保障。此外，灵活就业人员在大多数地区还没有获得医疗保障。
在农村合同制工人参保中，本地农村居民参保情况比外来农村居民参保情况要好得多。如苏州全市 2003年10月底，市区进城务工就业参加基本医疗保险人数达28863人，占市区总参保人数的6.1%，参保人数中，合同制工人占79.3%，当地农村居民占74.2%。在昆山、张家港等地区，有外来务工人员进入当地农村合作医疗情况。为外来务工人员提供基本医疗保障。但就调研总的结果而言，农村务工人员参保的覆盖面非常小，大多数外来务工人员未能获得基本的医疗保障。
（三）医疗保障制度体系设计存在缺陷
农民进城务工问题是我国社会经济发展和完善社会保障体系，建立社会保障制度中的一个过渡性问题。 1998年 国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（ 44号文件） ，确定了医疗保险制度改革的目标、基本原则、基本政策和主要任务。但是，由于 针对的政策目标人群比较单一，随着社会经济发展和所有制结构多元化、就业形式多样化、城乡一体化进程的加快，越来越表现出其适应人群狭窄的弊端，急需对这种制度设计进行完善和补充。由于缺乏一个完整、开放、立体的多层次的把覆盖社会全体公民为目标的社会医疗保障制度，直接影响了我国目前医疗保障制度的整体推进和持续发展。农民务工医疗保障问题的出现，即是这一制度设计缺陷的一个表现。
（四）缺乏与农村合作医疗制度衔接
我国社会经济发展呈现典型的“二元经济特征”。城乡社会经济发展的不平衡，必然体现在医疗保障制度发展上。恢复和重建农村合作医疗，建立新型的农村合作医疗制度，成为解决农村居民 “因病致贫、因病返贫”的重要现实政策选择。这项制度在江苏全省全面展开，省政府提出了明确的政策目标，在 2005年前覆盖80%的农村居民。但目前，在城镇职工基本医疗保障制度和农村合作医疗制度同时推进的过程中，农村务工人员的医疗保障如何解决，在相关政策配套和保障水平衔接上，缺乏有机联系，降低了该项政策的功效，局部地区在参保和待遇上发生了冲突，难以有效管理。作为对农村居民医疗保障制度建设，在政策衔接和协调上，必须予以整体考虑，并在实施办法上予以合理解决。
（五）外来务工人员的医疗保障缺乏法律保证
苏南地区的农村务工没有签订劳动合同的人员占有较大比重，他们的医疗保障问题没能得到很好解决，推进这项工作必须依靠法律保证，当前急需制定相应的政策来保证他们参保，扩大参保覆盖面和提高保障水平，维护他们的基本权益。
（六）失地农村居民的医疗保障需要引起高度重视
随着城镇建设、公共交通事业的发展及工业用地的大量增加，失地农民的数量正在快速聚集，但大部分地区尚未建立失地农民的社会保障制度，迫切需要引起高度重视。这方面，昆山、太仓等地区正在积极尝试从土地转让费用中提留社会保障基金，并制定相关政策把他们纳入到基本医疗保险机制中。
（七）计算机信息管理系统不完善
所调研地区，信息管理系统建设都不十分完善和不规范，且政府基本没有资金支持。计算机管理系统中对参保人员缺乏明确的标识，无法对调研的当地、外地农村务工人员进行统计，难以取得准确的数据，由于各类参加保险人数不断增加，尤其是农民务工人员参加医疗保险的人数增多，系统处理能力不能适应需求，不能对决策提供技术支持。随着外来务工人员等人群的参保，计算机系统需要扩大容量和技术升级，需要大量经费，迫切需要政府资金投入和对信息管理系统进行规范建设，以适应健全和完善社会医疗保障体系的建设。
三、制度建设及政策措施建议
解决农村务工人员基本医疗保障是江苏省农村小康建设的重要内容，也是江苏省“两个率先”的具体表现，各级政府都十分关注和重视。在针对农村务工人员医疗保障的政策定位上拟采取“ 总体设计、健全制度、 分步实施、整体推进、相互衔接、协调发展 ”的原则，逐步完善对农村务工人员的基本医疗保障制度。在 管理实施办法上按照“ 以人为本、强化服务、注重效率、规范管理 ”的要求，使农村务工人员在享受到必要的医疗保障待遇的同时享受到良好的医疗保险服务。为此我们建议：
（一）完善制度，把农村务工人员纳入不同水平的医疗保障制度中
建议国家有关部门在认真总结医改十年以来经验的基础上，以建立基本保障、广泛覆盖、多种层次的社会医疗保障体系为主线，以覆盖城乡全体居民为目标，按社会经济发展的不同状况和各个社会收入阶层的不同承受能力，对社会医疗保障制度进行总体规划和设计，并制定与分步实施的具体方案。这是妥善解决目前医疗保障制度覆盖范围不广、保障人群狭窄、医疗保险险种单一等问题的当务之急。从而改变头痛医头、脚痛医脚的被动局面。
为了保障农村务工人员的基本权益。一方面要求政府有关部门予以高度重视，在制度设计上，把农村务工人员医疗保障纳入不同水平的医疗保障制度之中，切实维护他们的权益。另一方面，要做好农村务工人员的宣传和引导工作，让他们理解社会保障的政策和规定，提高他们积极主动的参保意识。
（二）对农村务工人员宜实行大病统筹为主体的多层次、多险种的医疗保障方案
农村务工人员群体以年轻体壮者为主，主要面临因大病致贫的风险，针对这一特点，建议农村务工人员的医疗保障制度应以大病统筹保险为主。
同时，农村务工人员医疗保障，在制度设计上要提供不同层次的险种，增加其参保的选择性，在管理上要纳入统一的服务体系。他们可以根据自己的经济收入状况自主选择参加各种保障水平的医疗保险。农村进城务工人员和失地就业人员中有劳动合同、收入稳定的，可与其本单位其他城镇职工一样参加基本医疗保险；未签定劳动合同、收入不稳定的可以参加大病统筹等险种；在镇以下企业从事临时性工作或季节工的应参加新型农村合作医疗保险，使各类人获得与缴费水平相当的医疗保障。
（三）制定有利于农村务工人员在地区间流动的配套医疗保障政策
农村务工人员存在着职业转换快、地区之间流动性大的特点，迫切需要制定农村务工人员在地区之间流动的医疗保险关系接续的有关政策，以确保农村务工人员参加医疗保险的连续性和参保人员享受医疗保险待遇的稳定性。
（四） 按照统筹城乡发展的要求， 做好与新型农村合作医疗的政策和管理办法的衔接
在城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度同时推进的地区，要尽快做好两个制度之间的政策衔接工作，同时在管理体制上要减少矛盾冲突，降低运行成本，提高管理效率。
（五）明确政府责任，加大资金投入
解决失地农民和贫困人群的医疗保障问题，是政府应尽的责任。当前这部分人群保障不足的主要原因一是是缺少政府投入，二是缺少制度规定。国家应通过立法和制定相关政策明确界定政府的责任范围和承担责任的程度，并明确有关社会保障基金的筹资渠道，以确保这部分人群医疗保障问题的根本解决。当前迫切需要对信息管理系统进行统筹规划、功能规范、扩大容量、技术升级，这就需要大量经费，迫切需要政府的资金投入。
（六）加快社会保障立法，为医疗保障提供法制化管理的保证
法制化管理可以对农村务工人员参保、医疗服务和基金监督管理等提供强有力的保证。政府应从立法上解决农村务工人员基本医疗保障。把农村务工人员纳入法定参保人群，明确政府、企业和个人的各自责任，使他们获得应有的医疗保障，以维护其合法权益。
四、小结
江苏省医疗保障制度近期的建设目标是进一步完善基本医疗保险制度和多层次的医疗保险体系，并把覆盖人群向所有社会从业人员拓展，使包括农村务工人员在内的更多的居民能够加入到不同层次的医疗保障制度体系中，保证他们的基本权益。从这一点出发，江苏各地在农村务工人员的医疗保障方面都进行了有益的尝试，参保人数在全国处于前列，参保层面的人群上已经有所突破，取得了显著成绩。
江苏在建立与健全医疗保障制度的实践过程中，按照“总体设计、完善制度、相互衔接、持续发展”的要求，坚持以人为本和社会保障制度可持续、协调发展原则，完善社会医疗保障制度体系建设，通过建立科学、规范、有效、合理的管理机制，把农村务工人员的保障问题，同步纳入社会保障制度建设的体系中，正在建立起一个制度完善、管理科学、规范高效，并与社会经济发展水平相适应的社会保障制度。
①江苏省医疗保险基金管理中心
② 东南大学公共卫生学院医疗保险系
③江苏省劳动与社会保障厅医疗保险处
