我国城镇职工医疗保险制度改革，从 1994年国务院确定的“两江”试点开始，到1998年底医疗保险改革全面推进，至今已有10个年头。回顾10年改革的历程，我国医疗保险制度已经取得了重大进展，一个有中国特色的基本医疗保险制度已经建立，改革的阶段性目标已经实现。然而，新的医疗保险制度还需要不断完善，回顾总结10年的改革经验，思考改革中的有关问题，对实现我国基本医疗保险制度的可持续发展，很有必要。
一、覆盖范围问题：
回顾：自1994年4月国务院批转国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗制度改革的试点意见》，到1996年5月,国务院办公厅转发国家体改委等部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，再到1998年12月国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）。从医疗保险制度改革试点、扩大试点,到全面推进，改革的覆盖范围为城镇职工。即在《决定》中规定:城镇所有用人单位，包括国有企业、集体企业、外商投资企业和私营企业等及机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省自治区、直辖市人民政府决定。
思考：我国目前基本医疗保险制度只在城镇职工中实行，就意味着广大的农村劳动者，城镇自由职业者或个体劳动者和城乡非劳动者得不到基本医疗保险。从目前全国基本医疗保险参保的 1.1亿人群看，主要覆盖范围还是过去的公费、劳保医疗制度享受的对象。如果基本医疗保险制度的覆盖范围仍然仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。随着我国社会主义市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。由此，我国基本医疗保险制度的覆盖范围应随着社会经济的发展和提高城乡居民健康水平的要求，在《决定》规定的城镇职工基本医疗保险制度参保人群范围的基础上，逐步扩大其覆盖范围。首先是扩大到城镇其他从业人群。其次将职工家属和在校学生纳入。再次，扩大到城镇所有居民，包括已经转为城镇户口的原农村人群。
二、退休人员的缴费问题：
回顾：《决定》中规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。国家这一政策的出台，主要从两方面考虑，一是考虑到退休人员在从前的工作期间已经为社会作出贡献，退休后收入低，一般患病较多，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。二是为了均衡企业负担，为企业在市场竞争中提供公平的竞争机会。
思考：关于退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳保费的问题，自从医疗保险制度改革以来，各地一直有着不同的看法。一是认为社会保险的基本原则，权利与义务对等，谁参保，谁缴费，谁享受，公平合理。二是认为从保证基金平衡的角度，增加退休人员的缴费，可减轻统筹基金支出的压力。特别是近几年，随着人口老龄化和国有企业改革中退休政策的调整，参保人群年龄结构和退休人员结构发生了很大变化， 2001年底全国参保人群中在职人员和退休人员的比例为3：1，到2002年底下降到2.8：1。参保退休人员人均支出的医疗费用要比在职职工医疗费用高出3倍左右。2002年江苏全省参保在职职工人均医疗费用414元，退休人员人均医疗费1059元。全省基本医疗保险基金共支出40.4亿元，其中，占全省参保人员中26.5%的退休人员占用了基金总支出的48%。按照这样的发展趋势维护基本平衡的难度越来越大。因此，近几年全国不少地区相继规定了退休人员的缴费比例或一次性征缴资金充实社会医疗保险统筹基金。看来退休人员缴纳基本医疗保险费是迟早的事，问题的关键是由谁来缴、缴多少。借鉴国外的经验，许多国家应对人口老龄化出现的医疗基金的紧缺，大多数都采取适当增收医疗保险费的措施来解决，或个人缴纳，或政府财政补贴，或个人缴纳与政府补贴相结合。从我国国情出发，目前，对那些在计划经济条件下实行的低工资、无积累的退休人员来讲，要通过全额缴纳医疗保险费，才能享受基本医疗保险待遇是不现实的。但是，也不能将原来劳保医疗制度下，由国有企业承担的退休人员医疗待遇债务，转移到新的保险制度，通过现有的在职人员进行分摊。为保证基本医疗保险制度可持续发展，对退休人员参保不缴纳保费的政策，应作适当的调整和补充，以保证医疗保险基金平衡下的广覆盖的实现。
三、个人帐户问题：
回顾：党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出，城镇职工医疗保险要“实行社会统筹与个人帐户相结合”，基本医疗保险的“统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”。
思考：统帐结合是国家根据我国国情确定的基本医疗保险制度的基本原则，强调社会统筹共济性和个人帐户的积累性。其目的，通过社会统筹发挥年轻人、健康人和小病者来帮助年老人、有病人和大病者的共济作用。通过个人帐户的积累，一方面起到增强个人的自我保障、自我约束和费用意识，另一方面，起到鼓励个人年轻时为年老时储存，无病时为有病时准备。因此，确立统帐结合的社会基本医疗保险的模式是无可置疑的。这里需要提出的，主要是个人帐户的功能定位和管理问题。关于个人帐户功能定位，各地几年来按照统帐分开的原则，把个人医疗帐户主要定位于支付门诊日常小病医疗费用和发生大病时的个人自负部分。由于有相当部分的人群很少生病，不发生医疗费用，以致帐户资金逐年增加。据统计，各地基本医疗基金的节余，绝大部分是个人帐户的资金。在当前医疗保险基金有限的情况下，使个人帐户积累的一部分资金而不能用于当前的医疗保险消费，加大了社会统筹基金的压力，也可能增加部分人群的医疗费负担。再说，个人帐户资金归个人所有，本人应有在规定范围内自主支配权。因此，有必要对个人帐户的功能进行适当调整，扩大个人帐户使用范围。允许个人帐户支付与其本人有关的健康体检、疾病预防、康复保健等项目的费用，允许个人把个人帐户的资金购买商业补充医疗保险。关于个人帐户的管理问题，在基金的管理中，也有抓大放小的问题。统筹基金在保险中起到调节平衡、共济大病、抗御风险的作用。是医疗保险中最关键最重要的部分。而个人帐户只是体现分担、制约、积累机制，解决小病小费用问题，遇到大病几乎没有抗风险的能力，而在实际医疗保险基金的管理中，个人帐户的管理比统筹基金的管理更为复杂，管理成本投入也较大，因此，是否可考虑把个人帐户的管理实行粗放性管理，主要管理资金使用范围，防止资金转为他用。
