我国城镇职工医疗保障改革的制度性探索，从 1994年的 “ 两江 ” 试点开始到现在已经走过了 10年历程，从1998年底国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推进医疗保险制度改革到现在也已历经5年。伴随着我国10年社会经济的伟大变革和发展，我国的医疗保障体系建设经过全面探索和重点推进已取得了阶段性的成果，全国医疗保险覆盖人数已突破了1亿大关，江苏省已超过920万人， 基本医疗保障基金有了稳定的来源，医疗费用分担机制有效遏制了不合理的医疗费用增长，政事分开、统一高效的社会化管理机制初步建立，基本医疗保险制度运行平稳。
随着我国社会主义市场经济体制改革的深入推进和不断完善，社会结构、经济制度、就业方式以及人文观念等都有了很大的变革，作为社会保障体系重要组成部分的社会医疗保险制度改革也随之进入了一个新的发展阶段。党的 十六届三中全会提出了不断完善基本医疗保险制度、建立多层次医疗保障体系的要求。 医疗保险已经成为社会关注的热点。 如何从完善制度建设的角度来加快社会医疗保险改革步伐， 不断拓展新的制度功能， 实现社会医疗保险制度的健康、平稳和可持续发展，结合社会医疗保险制度改革的实际，本人进行了若干思考，并提出以下几点看法：
一、关于社会医疗保险制度设计的思考
国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，城镇职工基本医疗保险以 “低水平、广覆盖 ” 为原则， 实行统筹基金和个人账户相结合的模式， 将所有用人单位和城镇职工都纳入基本医疗保险范围。 随着社会经济的不断变化和医疗保险覆盖人群的扩大，统筹基金和个人账户相结合的单一保险模式已明显不能满足在经济结构多样化条件下不同就业形式、不同收入群体的医疗保障需求 ，难以充分体现具有不同经济承受能力的人群之间的现实差别 。
在我国医疗保险制度改革已经走过十个年头的今天，我们有条件也有必要在总结改革经验的基础上，对社会医疗保险制度进行总体设计。这个设计应该按照 “低水平、多层次、广覆盖”的要求，体现出制度安排的广泛性、医疗保障方式的多样性和参保对象的可选择性。即：①制度设计的覆盖范围应具有广泛性，实现医疗保险制度安排能够覆盖到最广大的人群；②制度设计的保障方式应适应不同收入人群的需要，具有多样性，应在满足各类人群基本医疗需求的同时，实现多层次的医疗保障水平。社会医疗保险不应针对不同的就业群体设计某个或某些险种，而应 化被动为主动， 在坚持公平、效率和可持续发展原则的基础上， 通过设计形式多样的保险模式，建立多层次医疗保障体系，供不同就业形式、不同收入的人群根据自身的实际情况及经济承受能力自由选择险种参加社会医疗保险；③制度设计应为参保单位和参保人员提供可选择性。 通过不同的缴费水平体现相应的医保待遇水平，企业和个人依据其经济承受能力及最为迫切的医疗需求，有权选择不同的险种参加社会医疗保险。 有条件的还可以建立企业补充医疗保险或参加商业医疗保险，以满足更高的医疗保障需求。
二、关于社会医疗保险覆盖人群的思考
不断扩大 社会 医疗保险覆盖范围是确保社会医疗保险制度可持续发展的重要条件，也是实现宪法所赋予的全体公民享有社会保障权利的需要。目前，参加基本医疗保险的主要对象 是城镇职工。随着我国经济体制改革的不断深化和产业结构的调整， 当前，混合所有制和非公有制经济组织作为我国国民经济重要的组成部分，其从业人员需要逐步纳入医疗保险范围。随着城市化进程的加快以及 就业形势的变化和就业方式的多样化，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出，还有 进城务工农民、失地农民、 职工家属、学生 等人群的医疗保障问题也亟待探索和解决。
为不断拓展医疗保险覆盖人群，按照上述社会医疗保险制度的总体设计， 医疗保险覆盖范围应采取分步实施的办法，可以考虑按照“三步走”的战略展开。第一步，做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产、改制企业职工及退休人员的医疗保障问题；第二步，把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，重点解决非公有制经济组织从业人员、个体工商户、私营企业及社会弱势群体、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题；第三步，建立与小康社会相适应的全民医疗保险，使城镇居民均可享受到医疗保险待遇。
当前，部分地区社会医疗保险的覆盖范围已走完了第一步，社会医疗保险已覆盖到了大部分城镇职工。 顺应经济社会发展的需要， 社会医疗保险的覆盖范围当前必须做到“三个打破”：一是适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展；二是适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展；三是适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、私营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖社会全体公民的医疗保障体系。
三、关于社会医疗保险政府责任的思考
政府需要通过建立社会医疗保险保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。社会医疗保险属于政府行为， 政府是保险计划的承办者， 政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。
社会 弱势群体主要指负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，具体可以分为以下三类：一是困难企业职工和改制、破产的国有、集体企业中的下岗职工及其退休人员，由于生产经营有困难或生产经营活动终止，职工没有参加基本医疗保险。当职工患病时，既不能享受基本医疗保险待遇，本企业又无力支付医疗费用；二是享受城市最低生活保障的居民，目前他们还没有被纳入城镇基本医疗保险范围，疾病威胁始终是这些人的心腹大患；三是患大重病的人员，尤其是低收入职工和退休人员，有的尽管能够享受基本医疗保险待遇，但是大额医疗费用个人仍然难以承受，有可能因病致贫或贫上加贫。由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。 当前， 社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。
我国宪法规定：“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用， 主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度， 加大对弱势群体扶助资金的投入力度， 明确救助范围、救助方式和救助力度。 在筹资机制上，以 各级 政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务， 帮助困难群体获得基本的医疗保障 。
四、关于医疗保险基金运行风险的思考
随着医疗保险参保人员年龄结构老龄化趋势的不断加快、 困难人群参保人数增多、参保人员个人负担降低、医疗服务价格上涨、医疗保险违规行为等因素的影响，部分统筹地区的医疗保险基金已出现了当期“零结余”、甚至入不敷出的现象，医疗保险基金的安全运行问题可堪人忧。
从政策层面看，随着人口老龄化的加剧对医疗保险参保人群结构的影响，退休人员单位和个人都不缴纳基本医疗保险费的弊端对基金支出的压力越来越明显，必须从政策上解决老龄人口参保的经费来源问题。
从管理层面看，随着医疗保险基金的不断积聚，加强对医疗保险基金风险的控制尤为重要，医疗保险经办机构应加大基金运行分析力度，建立健全医疗保险基金运行监测体系，对基金的预算及支出过程中的各个重点环节进行监控。有针对性地采取措施，跟踪分析医保费用重点支出项目，不断降低基金运行风险，确保基金收支平衡、略有结余。重点加强对以下几个方面的监控：
（一）加强对门诊慢性病种、门诊特殊病种（高血压、糖尿病、血液透析等）医疗费用的监控。 如我省常州市市区参保人员中，患有享受医保待遇慢性病种的人数占14%， 可享受每年1000元到2900元不等的门诊特定病种药费补助，按最低标准算，统筹基金一年的支出将在5000万元左右，约占该市统筹基金的20%。
（二）加强对药品费用支出的监控。基于最初的设计思想，基本医疗保险基金的承受能力同现行的药品目录存在着较大的差距，老百姓把现行的基本医疗保险药品目录比喻为豪华套餐。政府制定基本医疗保险药品目录应从“基本”二字出发，对医保目录内价格昂贵的药品和一般辅助性治疗或保健性质的品种，要限制使用的病种范围，并设定使用权限，减少因医生的不良行为误导病人高消费、增加统筹基金支出和患者个人负担现象的发生。
（三）加强对特殊医用耗材、一次性医用耗材和植入材料支出费用的监控， 尝试制定基本医疗保险一次性医用材料目录， 试行医保限价措施，明确在医保基金支出的价格限额。凡是医保报支的特殊医用耗材和植入材料必须有物价部门 的价格批准 ，并实行公开招标和价格公示等措施。
（四）加强对住院危重病人医疗费用支出的监控。住院危重病人医疗费用支出是医疗保险基金支出的重要内容，要加大对高额住院医疗费用的审核检查力度，杜绝分解住院、挂名住院、超量带药等违规现象。
（五）加强对特殊检查费用的监控。把大型检查、特殊检查的阳性率作为对定点医疗机构考核和费用结算的重要依据，充实到医疗保险定点协议中去，引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理收费。
五、关于三改并举、协同推进的思考
随着医疗保险制度改革的进程不断加快，医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也势在必行，只有三项改革同时推进，医疗保险制度改革才能健康持续发展。
医疗保险制度改革与医药卫生体制的改革是互为条件、相辅相成的。医疗保险制度改革的顺利推进，有助于充分调动全社会的医疗资源，充分开发广大职工的医疗需求，从根本上促进医药卫生事业的发展；医药卫生体制改革的配套实施，可以从根本上控制医疗费用的过快增长，为人民群众提供良好的基本医疗服务，从而保证医疗保险制度的顺利建立。
（一）要充分发挥公益性医院的基本医疗保障功能。政府应加大对公益性医院的投入，凡公益性医院必须以保障广大群众基本医疗需求为目的，不能与营利性医院一样一味追求利润而忽视广大老百姓特别是贫困人口、弱势群体的基本医疗需求。
（二）大力发展民营医院和药店， 打破垄断，引入竞争机制。病人和医疗保险经办机构可以选择定点医院、定点药店，促进医院、药店及医生之间的竞争，达到降低医疗费用，提高医德医术，规范医疗服务的目的。
（三）逐步打破医药不分的垄断体制，实行医药分开核算、分别管理的制度，建立健全药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用增长。一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。二是建立完善医药卫生竞争机制，患者可以选择服务质量好、收费合理的医疗机构就医，可凭处方选择药店购药，这样既有利于降低职工医疗费用负担，又有利于推进医疗、医药体制改革。三是建立 健全 合理的医疗机构补偿机 制和 正常的运行机制。医生技术劳务价值得不到合理的体现影响了医务人员的积极性，适当提升医护人员技术劳务服务价格势在必行。 四是 加强药品管理和药品价格调控，大力整顿和规范药品流通秩序。通过实行药品采购办法改革，从源头上治理医药购销中的不正之风。
（四）大力发展社区医疗卫生服务，优化资源配置。强化社区卫生服务功能，做到 “ 小病在社区、大病进医院 ” 。 将符合条件的社区卫生机构纳入医疗保险定点范围，制定基本医疗保险基金社区卫生服务支付范围，对不同级别医疗机构实行不同的自负比例，引导患者充分利用各类医疗资源的意识。随着社区卫生服务质量的提高，需要制定并完善双向转诊制度，畅通医疗机构之间的转诊和医疗资源互补的渠道。
六 、关于社会医疗保险法制化建设的思考
纵观国际上医疗保险制度实施较为完善的国家和地区，医疗保险法制化给予了有力的保障。 我国社会医疗保险由于缺乏法律约束力，缺乏强制执行力度，导致医疗保险扩面工作力度不够，企业瞒报漏报缴费基数、欠缴医疗保险费，参保人员、定点医疗机构诈骗医疗保险基金等违规行为时有发生，这些现象在一定程度上影响了制度的顺利实施和不断完善。
社会医疗保险制度的稳健运行和持续发展，离不开立法保护。政府应加快医疗保障的立法步伐，尽快制定和实施《社会保障法》和《社会医疗保险法》等有关法律， 通过法规来规范社会医疗保险法律关系和各类法律主体行为， 增强社会保险强制执行的力度， 使社会医疗保险 扩大覆盖范围和 资金的筹集具有法律强制性， 规范保险基金运营模式， 确保基金依法征缴、有效监管、合理支出，确保基金安全和高效运转，防止被挤占挪用，在确保安全的前提下实现基金保值增值，防范和杜绝骗保行为。
七、关于加强社会医疗保险管理服务的思考
加强医疗保险管理服务，是推进社会医疗保险制度稳健运行的重要支撑。随着社会医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险管理服务工作也不断出现新的问题和矛盾，医疗保险工作人员政策水平和管理水平不高，管理制度不健全，服务意识不强，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施等，成为当前医疗保险制度运行管理中的薄弱环节。
面对当前医疗保险制度推进的新阶段，要以发展的观念加强医疗保险管理服务，要按照以人为本的要求，以新的思路、新的理念、新的工作方式推动医疗保险事业健康持续发展。在机构建设上，应 致力于加强医保工作人员的能力建设，配备具有 财务、统计、计算机等专业技能的工作人员 ，努力提高工作人员的理论研究水平、调研分析水平及工作创新创造的意识和能力 ；在制度建设上，要讲究科学合理，体现以人为本， 围绕参保人员的需求和特点完善管理制度、管理方式和流程设计等各个方面， 从参保人员的需要出发提供与当地经济发展水平相协调的现代化管理服务方式；在信息系统建设上，要变数据为依据，充分发挥数据在监控、预警和决策中的功能，让信息系统为管理和决策服务 。
政府应增加经费投入，为医疗保险的社会化管理服务提供必要的条件。目前，一方面是医疗保险覆盖范围不断扩大，参保人数不断增加，一方面是部分地区医疗保险经办机构经费投入不足，管理方式落后，服务环境差，经办人手不足，缺乏现代化的技术管理手段，面对大量纷繁复杂的数据实行手工操作，管理服务工作不能满足经办工作日常及未来发展的需要，在一定程度上阻碍了医疗保险制度改革的顺利进展。政府应加大社会医疗保险经办机构的建设力度，增加对经办机构 管理 经费的投入，充实经办工作人员，加快医疗保险信息化建设，利用现代化的管理手段健全社会医疗保险经办 管理服务体系 ，提高经办工作效能。
