淮安市市区城市居民医疗统筹办法(试行)

    为建立多层次、广覆盖的社会医疗保障体系，切实解决城市居民的病有所医问题，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，根据国家和省有关规定，制定本办法。

    一、医疗统筹对象和范围

    市区（含清河、清浦和经济开发区，下同）范围内未参加基本医疗保险和住院保险的城市居民，不论年龄大小，都属于医疗统筹对象。

    二、医疗统筹原则

    （一）自愿与社会动员相结合；
    （二）居民个人缴费与政府补助相结合；
    （三）以家庭为单位、社区统一启动；
    （四）以收定支、收支平衡，略有结余；
    （五）市区统一政策，清河区、清浦区、经济开发区分别运作。

    三、医疗统筹费用筹集标准

    2006年缴费标准为每人150元。其中：
    （一）城市一般居民以家庭为单位每人年缴费60元，市、区财政每人年补助90元。
    （二）城市低保户以家庭为单位每人年缴费20元，市、区财政每人年补助130元。
    （三）离休干部遗属(配偶)本人年缴费20元，市、区财政每人年补助130元。
    以后年度的缴费标准由市劳动保障部门会同市财政部门提出方案报市人民政府批准后公布。

    四、医疗统筹补偿标准

    （一）门诊费用补偿。按每人每年30元建立门诊个人帐户。在所在社区定点卫生服务机构就诊的，门诊医疗费用补偿25%，在个人帐户中支付。门诊个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。其他非定点社区卫生服务机构门诊费用不予补偿。 
    （二）特定门诊补偿。患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全血透、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等重大疾病人员的门诊医疗费用，在500元以上、2000元以下符合居民医疗统筹补偿范围的部分补偿30%。
    （三） 住院费用补偿。住院起付标准每次均为500元。起付标准以上、20000元以下，符合居民医疗统筹补偿范围的住院医疗费用，年度内实行分段累进补偿。分段补偿比例为：起付标准以上，2000元以下(含2000元)的部分，补偿20%；2000元以上，5000元以下（含5000元）的部分，补偿30%；5000元以上、10000元以下（含10000元）的部分，补偿40%；10000元以上、20000元以下（含20000元）部分，补偿60%，20000元以上的部分不再予以补偿。
    补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，由定点医疗机构直接与所在区(经济开发区)居民医疗统筹经办机构结算。

    五、医疗统筹补偿范围

    （一）可予补偿的医疗费用
    1、参照城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围内的药品费、常规检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放疗费、理疗费、吸氧费；
    2、居民医疗统筹诊疗项目范围内的特殊检查、治疗项目，以及其他单项费用在100元以上的检查、治疗项目，按60％折算后列入补偿范围；
    3、居民医疗统筹诊疗项目范围内的器官组织移植、安装人工器官等费用，按30％折算后列入补偿范围。
    （二）不予补偿的医疗费用
    1、居民医疗统筹药品目录范围外的药品费用；
    2、居民医疗统筹诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
    3、工伤、生育医疗费用；
    4、未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用；
    5、交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用； 
    6、市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。

    六、医疗统筹缴费时间和期限

    （一）缴费时间：参保人员须在2006年5月31日前一次性缴纳2006年度的医疗统筹费用，缴费居民自2006年7月1日起开始享受医疗统筹待遇。以后每年度11月30日前，一次性缴纳下一年度的医疗统筹费用。
    （二）缴费年限与补偿待遇挂钩：本办法鼓励城市居民积极参加医疗统筹，故在规定的启动期内（2006年12月31日前）参加城市居民医疗统筹的，自缴费年度享受足额补偿待遇。超过启动期投保的，投保后6个月以内发生的医疗费用，医疗统筹不予补偿；6个月之后的1年内，在年10000元（符合居民医疗统筹目录范围的年住院医疗费用，下同）之内按规定比例予以补偿；1年后，在年20000元之内按规定比例予以补偿。
    已参加统筹的城市居民中断缴费后再次参保缴费，其医疗待遇视同超过启动期参加医疗统筹的人员。

    七、医疗统筹人员就医诊疗程序

    （一）参加统筹人员按分级医疗的原则，应首先持《城市居民医疗统筹病历》及《城市居民医疗统筹专用卡》在所在社区的定点社区卫生服务机构诊治，因病情需要住院的，由所在社区的定点社区卫生服务机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。没有办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予补偿。定点社区卫生服务机构要建立参加医疗统筹人员的健康档案，并提供健康保健服务。
    （二）因病情需要转外地医院住院治疗的，由市区二级以上的定点专科医院或三级综合医院出具转诊手续，并经区(经济开发区)居民医疗统筹经办机构批准，其发生的住院医疗费用，按本办法规定医疗统筹补偿标准的80％予以补偿。
    （三）急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内到所在社区的定点社区卫生服务机构补办转诊登记手续。

    八、医疗统筹基金管理和监督

    财政补助资金由市、区两级财政根据实际参加统筹的人数和结构情况据实计算，市本级和各区(经济开发区)分别负担50%。
医疗统筹基金实行财政专户存储、收支两条线管理，独立核算，专款专用。结余部分滚存入下年度使用。
    基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。
    劳动保障、财政、审计等部门要加强对医疗统筹基金管理和使用的监督。
    医疗统筹所涉及的有关单位及其人员，采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回违规所得的金额。情节严重，触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人的刑事责任。

    九、医疗统筹工作组织管理

    清河区、清浦区人民政府和经济开发区管委会要切实加强对城市居民医疗统筹工作的组织领导。各街道、社区要迅速做好城市居民医疗统筹的启动工作。

    医疗统筹工作由清河区、清浦区、经济开发区劳动保障部门具体负责，医疗统筹参保服务等事项由社区服务机构办理。

    参加医疗统筹的人员就诊定点医疗的具体管理办法，由市劳动保障部门按基本医疗保险的有关规定制定。

    十、本办法自2006年7月1日起施行。