盐城市市区城市居民医疗统筹暂行办法

    为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障市区城市居民的基本医疗，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，根据国家和省有关规定，制定本办法。

    一、医疗统筹对象和范围

    医疗统筹实行自愿原则。市区范围内未参加基本医疗保险的城市居民，都属于医疗统筹对象。医疗统筹工作在亭湖区的城东、文峰、亭湖、先锋４个街道办事处范围内先行试点。

    二、医疗统筹原则

    享受城市最低生活保障待遇的人员（以下简称城市低保人员）和持有特困证的城市居民（以下简称特困居民）以财政补助为主、个人缴费为辅扶持参加统筹，其他城市居民以个人缴费为主、财政补助为辅引导参加统筹。缴费标准为每人每年２００元。
医疗统筹坚持“以收定支，收支平衡”的原则。

    三、医疗统筹基金筹集

    （一）市、区财政补助基金：城市低保人员和特困居民每人每年补助140元，其他城市居民每人每年补助60元（非城市低保和特困的重度残疾人员由残联补助每人每年80元）。补助资金由市、区两级财政和市残联根据实际参加统筹的人数补助，按季直接划拨。财政补助资金由市和亭湖区、盐都区按照5.3:3:1.5的比例进行分担。

    （二）个人缴费：参加医疗统筹的城市居民于每年12月25日前，一次性缴纳下年度的医疗统筹费用，其中，城市低保人员和特困居民每人每年60元，其他城市居民每人每年140元（非城市低保和特困的重度残疾人员每人每年60元）。
基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。

    四、医疗统筹补偿标准

    在定点的社区卫生服务站（没有社区卫生服务站的，暂选择附近的一级医疗机构）就诊，全年门诊医疗费用在200元之内的补偿25%。患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等5种重大疾病人员的门诊医疗费用，在200元以上、800元以下的部分补偿30%。

    年住院医疗费用实行分段累进补偿，起付线为300元。年住院医疗费用300元以上、2000元以下的部分，补偿40%；2000元以上（含2000元）、5000元以下的部分，补偿50%；5000元以上（含5000元）、10000元以下的部分，补偿60%；10000元以上（10000元）部分补偿70%。统筹补偿总额全年不超过30000元。

    补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，每月由定点医疗机构直接与市医疗保险基金中心结算一次。

    定点社区卫生服务站要建立参加医疗统筹人员的健康档案，并提供健康保健服务。

    五、医疗统筹补偿范围

    （一）、可予补偿的医疗费用：
    １．居民医疗统筹用药目录范围内的药品费、常规检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、理疗费、吸氧费；
    ２．不可抗拒或避免的意外伤害，如跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；
    ３．ＣＴ、磁共振特殊检查，以及其他单项费用在150元以上的检查项目，按80％折算后列入补偿范围；
    ４．确因病情需要的器官组织移植、安装人工器官等费用，按50％折算后列入补偿范围。

    （二）不予补偿的医疗费用：
    １．挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、预防性用药、输血、人工白蛋白、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、健康检查、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气、正常分娩以及自用的设备器械费用等；
    ２．未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用，以及使用药品目录范围外药品等；
    ３．交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒及式伤、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；
    ４．市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。

    六、医疗统筹人员就医诊疗程序

    （一）参加统筹人员按分级医疗的原则，应首先持《城市居民医疗统筹病历》及《城市居民医疗统筹专用卡》在所在地定点的社区卫生服务站诊治，因病情需要住院的，由所在地定点的社区卫生服务站办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。没有办理转诊登记手续的，其发生的住院医疗费用不予补偿。

    （二）因病情需要转外地医院住院治疗的，由市区二级以上的专科医院或三级综合医院出具转诊手续，并经统筹经办机构批准，其发生的住院医疗费用，按本办法规定医疗统筹补偿标准的80%予以补偿。

    （三）急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至所在地定点的社区卫生服务站补办转诊登记手续。

    七、医疗统筹缴费年限的规定

    鼓励城市居民积极参加医疗统筹。本办法实施6个月内，参加城市居民医疗统筹的，自缴费之日起享受补偿待遇。６个月后参加且缴费时间不满６个月的，不予补偿；满６个月不满１年的，补偿限额15000元；1年以上的，限额30000元。

    自本办法实施之日起，符合居民医疗统筹条件但未及时参加的，或参加统筹后又中断的，在办理新参加或续接统筹手续时，应补缴本办法实施之日起的统筹费用。

    参加医疗统筹的城市居民在已具备参加基本医疗保险经济能力的情况下，需转入基本医疗保险的，应补缴其城市居民医疗统筹缴费年限期间的基本医疗保险费差额，其居民医疗统筹缴费年限，可合并计入基本医疗保险缴费年限。

    八、医疗统筹业务管理

    医疗统筹经办工作由市医疗保险基金中心负责。

    医疗统筹办理手续由社区服务机构统一办理，城市居民参加统筹率列入社区年度工作考核内容。

    参加医疗统筹的人员就诊定点医疗的具体管理办法，由市劳动保障部门按基本医疗保险有关规定制定。低保人员按盐发〔2003〕54号文件享受有关优惠待遇。

    九、医疗统筹基金管理和监督

    医疗统筹基金实行财政专户存储、收支两条线管理，独立核算，专款专用。结余部分滚存下年使用。

    劳动保障、财政、审计等部门要加强对医疗统筹基金管理和使用的监督。

    医疗统筹所涉及的有关单位及其人员，采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回所违规的金额。情节严重，触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人的刑事责任。

    本办法自2005年１月１日起实施。实施中的具体问题由市劳动和社会保障局负责解释。