2004 年 4 月

    近年来，随着经济体制改革进一步深化，我国经济结构调整的步伐不断加快，所有制结构、企业结构和就业结构发生了深刻的变化，医疗保险制度改革也随之面临着新的挑战，跨入了一个新的发展阶段。医疗保险如何顺应社会主义市场经济发展的要求，适应经济结构调整的新形势，适应小康社会发展的需要，保障混合所有制、非公有制经济组织从业人员及灵活就业人员、困难破产改制企业退人员等人群的基本医疗需求，同时实现自身的健康持续发展，是急需研究探讨的问题。围绕这一问题，我们组织人员深入部分市县，通过座谈和召开专题研讨会的形式对我省南京、无锡、徐州、盐城、泰州五市进行了专题调研。

    一、基本情况

   （一）混合所有制企业和非公有制经济组织发展状况和趋势

    混合所有制企业和非公有制经济组织发展状况见下表：

    另外，无锡市区混合所有制及非公有制企业共有 11411 家，职工人数为 339204 人。

    通过对当地混合所有制企业和非公有制经济组织状况分析，其主要呈现以下发展趋势：一是产权结构调整步伐不断加快，非公有制经济保持较快发展速度；二是非公有制经济已成为部分地区国民经济收入的重要组成部分；三是非公有制经济组织已成为吸纳劳动力、解决就业问题的主体。

   （二）医疗保险参保情况

    1、国有企业转制中医疗保险接续情况。

    截至 2003 年底，徐州市国有企业转制、企业破产解除劳动合同后续接医疗保险关系共有 4670 人 ，续接率为 43% ， 续接医疗保险关系的同时参加了大病医疗救助；泰州市改制企业退养和退休人员参保率为 100% ，分离职工续保率为 95% ；盐城市 2003 年国有、集体企业改制 54 家，涉及职工 25794 人，续接医保关系 18000 人，续保率为 70% 。

    2、非公有制经济组织参保情况见下表：

    另外，无锡市区混合所有制及非公有制企业共参保 7593 家，参保职工人数为 260846 人，参保率为 77% 。

    非公有制经济组织医疗保险参保情况地区分布不均匀，经济发展较快的地区非公有制经济组织参保率较高，经济条件相对落后的地区非公有制经济组织参保率较低。调研地区中，非公有制经济组织参保率无锡市为 77% ，而徐州市仅为 8% 。从险种选择上看，非公有制经济组织基本上都选择了以基本医疗保险为主体，大病医疗救助为补充的模式，较为合理的保障了其从业人员的基本医疗保障需求。

    3、灵活就业人员参保情况见下表：

    从上表可以看出，当地灵活就业人员可自由选择一种或多种险种参加医疗保险，在参保方式上选择个人缴费方式的人数明显多于选择劳动代理方式的人数。但各地灵活就业人员参保人数所占比例偏低，且年轻化程度不高，年龄大部分在 35 岁以上。

    二、主要措施

   （一）政府高度重视，因地制宜积极制定医保政策

    随着我国经济结构调整力度不断加大，经济形式多元化，就业方式多样化，医疗保险工作也面临着新的挑战。为了保障在经济体制改革过程中不断出现的各类人群的基本医疗需求，各地因地制宜，制定了相关医疗保险政策，不断完善医疗保险政策体系，为非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、困难改制破产企业退休人员等各类人群参加医疗保险提供了有利的政策依据。

    为了保障改制和破产企业退休人员“病有所医”，盐城市于 2000 年开始先后出台了《关于推进国有企业改革和发展若干政策的补充意见》、《关于国有企业改革中职工劳动保障若干政策的实施意见》和《困难企业职工住院基本医疗保险暂行办法》 , 同时，该市还于 2001 年出台了《劳动人事代理人员基本医疗保险暂行办法》，相关文件的出台使得困难企业职工及其退休人员、灵活就业人员等人群有了参保的政策保障。无锡市于 2002 年 1 月出台了《个体工商户、自由职业人员参加职工医疗保险暂行办法》，积极将从事个体经济和自由职业工作等灵活就业人员纳入医疗保险。

   （二）灵活设置险种，提供多层次的医疗保障水平

    各地根据不同企业及人群的经济承受能力，设置了多层次的医疗保险险种，基本上形成了以基本医疗保险为主体，以住院统筹医疗保险、大病医疗救助、企业补充医疗保险为补充的医疗保障体系，企业和个人可以不同的缴费比例选择某一险种或多个险种参加医疗保险，在坚持权利与义务对等的前提下，享受不同层次的医疗保障待遇。

    从所调研的地区看，当地参加医疗保险的混合所有制企业、非公有制企业和灵活就业人员基本上都选择基本医疗保险和大病医疗救助相结合的保障方式，部分地区还建立了企业补充医疗保险，进一步提高了参保人员的待遇水平。其中泰州市非公有制企业的 188000 名参保人员中，有 185000 人选择了基本医疗保险和大病医疗救助， 3000 人选择了住院统筹医疗保险和大病医疗救助，共有 20000 名参保人员参加了企业补充医疗保险。

    在困难、破产、改制企业的医疗保险参保问题上，各地在坚持权利义务对等的前提下，积极将其纳入医疗保险。一是降低缴费基数或采取分档缴费的方式，先实施住院医疗保险、住院医疗费用统筹或大病医疗救助，有条件的逐步过渡到基本医疗保险。徐州市对经政府部门认定的困难企业，按照用人单位在职职工工资总额的 5% 缴纳参保费用，在职职工工资低于上年度市区在岗职工平均工资 60% 的，以 60% 为基数按 5% 的比例缴纳参保费用参加住院统筹医疗保险，同时每人每年缴纳 72 元参加大病医疗救助。二是企业宣告破产时，从其资产变现或土地使用权转让费用中为其退休人员一次性提取医疗保险参保费用。盐城市对资产变现有困难的改制企业签订“还款计划”，采取分期缴纳的方式，化解企业的资金运行压力。三是采取“三三制”的办法，多方筹集资金，如泰州、盐城等市通过政府、单位和个人共同分担参保费用的方式，有效解决了破产、改制企业退休人员的医保参保问题。

   （三）加大宣传力度，利用政策宣传推动医保扩面

    社会各类企业和人群对医疗保险政策缺乏详细、系统的了解认识，在一定程度上影响了扩面进程。针对这一情况，各地采取了多种宣传方式，加大医疗保险宣传力度，为医疗保险营造了良好的社会氛围。通过开展医疗保险宣传周，利用报纸专刊、广播热线、新闻访谈、广场咨询、社区宣传、上门解答等多形式，印发政策宣传手册和知识问答，深入居民家庭进行面对面的交流，开展医疗保险知识竞赛，使各类企业和从业人员对医疗保险政策、办事程序、待遇水平等有了比较清楚地认识，提高了参保的自觉性和主动性。

   （四）提升管理服务水平，努力提供优质便捷的医保服务

    在医保工作开展过程中，各地一手抓政策完善，一手抓优质服务，努力提高工作效率和服务质量，以优质、便捷、高效的医保服务吸引各类用人单位和灵活就业人员参加医疗保险。

    泰州市在解决混合所有制、非公有经济、灵活就业人员和困难企业参保工作时，根据这些参保人员的特点以及医疗保险事业发展的需要，探索构筑了“以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点零售药店为依托，以街道社区为载体”的医疗保险三级服务网络，努力打造泰州市社区医疗保险服务品牌。无锡、盐城等市针对灵活就业人员就业形式多样、工作地点和时间不固定等特点，制定了相应的个人申报登记、缴费和资格审核办法，并为其开设了专门的办事窗口，用于办理申报登记和缴费报销手续。同时，为参保灵活就业人员建立了较为完善的个人资料基础档案，及时登记缴费时间、缴费金额、医药费支出等信息，并根据其个人就业形式的变化，做好灵活就业人员的医疗保险动态管理工作。无锡市还同银行协调，参保人员可持缴费卡按月到指定银行网点缴纳参保费用，简化了缴费手续。

    三、存在问题

   （一）非公有制经济组织医疗保险扩面工作难度较大

    非公有制经济组织参保率南京市为 43% ，徐州市为 8% ，盐城市为 60% ，泰州市为 41% ，非公有制经济组织参保率普遍不高。究其原因，一是大多数私营企业处于资本积累初期，规模较小，企业负责人往往只顾眼前利益，为降低企业成本，不愿或拒绝为其职工参保，少数企业也仅为管理层、技术业务骨干等部分人员参保；二是非公有制经济组织的职工流动性较大，加上职工自身的维权意识淡薄，不能主动要求雇主办理参保手续；三是部分效益较好的企业在其内部建立低水平的医疗保障方式，企业承担着较小的风险。

   （二）灵活就业人员参保率较低

    从所调研地区看，参保人员中灵活就业人员所占比例普遍偏低，究其原因，一是灵活就业人员的医疗保险工作开展不平衡，有的地区已作为当前扩面工作的重要内容和工作方向，有的地区起步较晚；二是灵活就业人员参保意识不强，一方面与其个人保障观念有关，另一方面说明医疗保险政策宣传工作还不到位。部分原来是国有、集体企业下岗失业人员的灵活就业人员，他们的医疗保障意识较强，并且其过去的工龄可合并计入连续缴费年限，其续保的积极性较高。但其它大部分灵活就业人员保障意识淡薄，存在“重养老，轻医疗”的思想；三是部分工作不稳定，有愿望参保单位能力缴费，无单位依托的灵活就业人员参保比例较低，大部分尚未参加医疗保险；四是目前的就业管理服务工作不到位，无法准确根据灵活就业人员的变化实施动态监管，很难统计当地灵活就业人员的数量分布，增加了扩面工作的难度；五是目前参保的多为年龄偏大灵活就业人员，说明大龄的灵活就业人员的保障意识强于年龄相对较轻、身体条件较好的灵活就业人员，通过将灵活就业人员纳入医疗保险来提高负担系数的目的尚未显现。

   （三）困难、破产、改制企业参保筹资难

    部分困难企业特别是人员结构严重老龄化、生产经营陷于停顿的企业，无力按规定缴纳医疗保险费，职工的基本医疗需求的不到满足。部分先于当地医改改制、破产企业的退休人员由于但为主体的消失，个人在经济上无力以灵活就业人员身份参加医疗保险，因此只能游离于医疗保险覆盖人群之外。

   （四）医保关系缺乏异地转移接续机制

    非公有制经济组织从业人员及灵活就业人员中存在部分异地打工者，由于这部分人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加当地的医疗保险后若返乡或流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，从而享受不了相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。

   （五）在参保方式上增加限制条件

    部分地区医疗保险参保限制条件过多，如要参加医疗保险必须先参加养老保险或通过“五险合一”的捆绑式参保，灵活就业人员达到一定年龄就不允许参保等，导致部分企业参保费用负担过重，个人有意愿而无法参保。

    四、打算和建议

    推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员的医疗保障工作，切实保障困难人群的基本医疗需求，是当前经济社会发展的需要，也是维持社会稳定的重要措施。通过“坚持思路创新，完善基本制度，加强管理服务，提高保障水平” 的基本思路，逐步将社会各类人群纳入社会医疗保险，是建设小康社会的基本前提，也是体现社会公平的重要保证。

   （一）坚持思路创新，以新的理念推动医疗保险事业

    随着所有制结构、企业结构和就业结构的不断变化，医疗保险的许多政策规定已不能适应完善市场经济和建立小康社会的需要。面对当前医疗保险新的发展阶段，要以发展的观念不断调整完善医保政策，以新的思路、新的理念、新的工作方式推动医疗保险事业健康持续发展。要打破所有制界限，打破职工身份界限，打破城乡户口界限，打破参加医疗保险的种种限制条件，加快扩面步伐，降低参保退休人员比例，提高医疗保险的统筹共济能力。

   （二）提高保障水平，不断完善多层次的医疗保障体系

    保障基本医疗待遇和控制医疗费用过快增长是医疗保险制度改革的两大目的。当前，医疗费用的过快增长，已远远超过了人均收入水平和医疗保险基金收入的增长幅度，导致参保人员个人负担不断加重，医疗保险基金支出风险也在不断加大，部分统筹地区医保基金已出现了当期零结余、甚至赤字的现象。医疗保险要随着经济的发展、 GDP 的增长以及生活水平的提高逐步提高缴费水平，为建立适应小康社会的需要的医疗保障待遇打下基础。要不断完善基本医疗保险、住院医疗保险、大病医疗救助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等制度体系，通过增加保障层次，设置多样化的参保方案，吸纳各类人群参保，不断降低参保人员个人负担。

   （三）加强管理服务，确保医疗保险制度稳健运行

    政策是根本，管理服务是关键。应加强医疗保险的社会化管理服务建设，依托社区平台为混合所有制企业、非公有制企业、灵活就业人员等参保人群提供优质便捷的医保服务，把医保管理、医疗服务、健康咨询、政策宣传等职能延伸到社区劳动保障服务点，方便参保、就医。建立大中城市参保人员医疗服务价格协调机制，进一步方便参保人员转外就诊。加大执法监察力度，严防参保单位瞒报、漏报缴费基数行为，确保基金足额征缴到位。加快信息系统建设，推动管理服务不断走向科学化、技术化、规范化。

   （四）坚持基本原则，确保破产改制企业医保费用剥离到位

    破产改制企业退休人员与原单位脱离关系后成为社会化管人员，其医疗保险积累少甚至无积累，大部分医疗保险费已转到国有资产之中。必须坚持退休、退养、协保人员医疗费用预提剥离政策，严格落实责任。破产改制企业必须按照规定，在资产中对退休、退养、协保人员的医疗费用进行足额剥离，一次性清缴至医疗保险经办机构；部分资产质量较差的破产企业，可按照先保统筹、后划帐户的办法计算剥离费用。对不按政策规定剥离退休人员医疗保险费的破产改制企业，其破产或改制方案不予批准。

   （五）完善政府职能，加大政府对医疗保险的投入力度

    医疗保险制度的建立是政府行为，政府在医疗保险推进过程中扮演着重要角色，同时也应承担一定的责任。政府应在研究制定医疗保险政策的同时，应加大对医疗保险专项资金的投入力度，通过财政支持弥补医疗保险基金支出风险，增强基金支出能力。政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，对确无能力参加医疗保险的困难人群，可通过以政府筹资为主，卫生、民政、劳动保障等多部门配合协作，给与其医疗补助和医疗优惠措施。应加快医疗保险立法进程，通过法律手段推进制度覆盖范围，约束参保单位、参保人员及定点单位的医保行为。

   （六）探索改进医疗保险制度运行模式

    医疗保险设置个人帐户的主要目的是增强参保人员医疗费用节约意识和积累意识，同时在一定程度上减轻参保人员的医疗费用个人负担。从制度运行几年的情况看，个人帐户发挥了一定的作用，但是其带来的问题也不容忽视。由于个人帐户的划入比例不高，对减轻参保人员个人负担的作用微乎其微，反而出现了个人帐户超范围使用的违规行为，而且由于个人帐户的存在大量的数据需要管理维护，增加了医疗保险的管理成本和管理难度。因此，建议随着医疗保险制度的不断发展和完善，适时取消医疗保险个人帐户，能够在一定程度上降低缴费比例，通过增加统筹基金的收入来不断提高参保人员的医疗待遇水平，提高医疗保险管理效率。

   （七）提高统筹层次，合理调整医疗保险费用征缴方式

    为增强医疗保险基金的共济能力，进一步降低经济欠发达地区的基金运行风险，在一定程度上解决各类从业人员跨统筹地区医疗保险关系接续难的问题，可探索逐步提高医疗保险统筹层次，建立以省辖市或以省为单位进行统筹。同时，以工资总额为缴费基数的传统做法，在市场经济条件下参保单位虚报、瞒报等弊端日益显现，可探索调整医疗保险费用征缴方式，通过征收医疗保险税，采取“单位纳税、个人缴费，税费结合”的征缴方式征收医疗保险费用。