近年来，常熟市建立起一整套以医保政策为导向的科学管理体系。他们不断对医保工作的各项数据、病种等进行收集、归纳、分析，并据此制定出一系列适合本地区特点的医保政策。在政策的制定中，他们依据当地经济社会发展情况及时调整参保职工医保水平，并将个体劳动者、灵活就业等各类人员扩覆纳入医保，并使政策向困难弱势群体倾斜；在政策的贯彻实施中，他们注重人本关怀、实行个性化服务和科学管理，既满足了参保人员的基本医疗需求，又保证医保机制健康运行，为构建和谐社会环境作出了奉献。
政策根本出发点 就是为了老百姓
“为常熟市老百姓的生存、健康提供不断完善的医疗保障服务，是我们工作的根本出发点。”这是常熟市劳动保障局分管医保的马文挺副局长，接受本刊记者采访时说的第一名话。马局长介绍，制定医保政策，全心全意为老百姓谋利益，是常熟市各级领导最为关注的事情。马局长回忆说，在2000年7月1日出台实施《常熟市城镇职工基本医疗保险暂行规定》时，当时的市长胡正明亲自出面对《规定》中有关调整完善的主要内容进行详尽的解释和说明。并再三强调，这次出台的医改新方案，是市政府根据上级有关要求，充分考虑我市经济社会发展水平，以及单位职工的经济承受能力，在经过多方征求意见和慎重研究后制定的。新《规定》直接关系到我市广大职工群众的切身利益，直接关系到我市改革、发展、稳定的大局。全市各地、各部门都要从政治的高度进一步提高认识、统一思想，狠抓落实。尤其是我们各级领导干部，一定要把这项直接为老百姓谋利益的事情办实办好。
在市委、市政府领导的亲自关注下，各级领导都把落实医保政策切实为老百姓谋利益，当作自己的重要责任，毫不含糊地一抓到底，一一落到实处。近年来连续出台了近20个配套政策措施，每一项政策措施都充分考虑老百姓的切身利益。仅2005年就先后出台了常劳社医[2005]24号文、常政发[2005]42号文、常政发[2005]43号文等若干文件。这些文件都凝聚着各级领导关爱参保病患者的心血。特别是劳动保障局领导对每项政策出台，都亲自带领局机关干部到基层、街头搞宣传，抓落实。
政策体现发展观 改革成果惠民众
常熟市社会保险基金管理中心副主任陆林春告诉记者，常熟市医保政策的调整完善是与全市的经济社会发展同步完成的。常熟市从1997年6月列入国家第二批试点市以来，对医保政策先后进行过5次大的调整与完善。每一次政策的调整都给全市医保患者带来最大的利益与实惠，每一步政策措施的完善都让全市医保患者充分享受经济发展和改革开改的成果。如，常政发[2005]42号文，从充实统筹基金、提高统筹能力出发，在以下6个方面进行了调整，使参保人员得到更多的实惠：一是根据筹集基金和医疗费用支出情况，调整参保人员个人帐户的计入比例。二是调整参保人员住院起付标准。参保人员年度内首次住院的起付标准：在职职工，一级医疗机构400元；二级医疗机构600元；三级医疗机构1000元，参照以上标准退休人员均减半起付。当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%。当年三次以上住院的起付标准统一为在职职工150元，退休人员100元。三是提高参保人员年度累计住院医疗费用封顶线。42号文规定参保人员年度累计住院费用封顶线为5万元，超过5万元封项线以上的医疗费用，由互助医疗保险基金或公务员医疗补助经费按原规定给予补助。四是调整住院医疗费用分段及分段自付比例。在职职工从10000元、10000—30000元、30000元—50000元三个分段内个人自负的比例分别为16%、12%、8%，退休人员按上述自负比例减半执行。五是参加互助医疗保险的人员年度内符合基本医疗费用超过5万元以上的部分，由互助医疗保险基金按原规定给予补助。六是降低部分特检、特疗项目自费比例。恶性肿瘤放疗、数字显影血管造影（D、S、A）、电子彩色内窥镜的个人自付比例由20%降低至10%；置放体内的人工器官等材料实行最高限额标准内的，用合资的个人自费比例由20%降低至10%，用进口的个人自费比例由40%降低至30%。此外，对公务员的医疗补助也进行了大辐度的优惠调整。这样大辐调低比例标准，让广大参保患者都充分得到惠民政策的阳光温暖。如73岁的参保职工彭传生，被诊断为冠心病、心肌梗死，在上海瑞金医院及时做了冠状动脉球囊扩张术和心脏支架植入术，3月10日病情好转出院，这次住院总费用为147358元，自己负担了23822元，自理率为16.1%，这充分体现了常熟医保与时俱进，与经济社会共发展的鲜明特色，让参保人员享受实实在在的优惠待遇。
政策强调人性化 利益倾斜弱势群
记者在采访中了解到，近年来常熟市为构建和谐医保环境，政策制定中特别强调对特困弱势群体的人性关怀。早在2000年常熟市政府就出台了《常熟市城镇特困企业职工住院基本医疗保险暂行办法》，并于当年7月1日正式施行。他们对特困企业的界定，按市委、市政府1998年第22号文件明确的标准执行，这说明早在1998年市委、市政府就已开始关注特困企业职工了。《暂行办法》规定，城镇特困企业职工住院基本医疗保险费由用人单位和参保在职职工个人共同缴纳。并规定，参加城镇职工基本医疗保险的特困企业在职职工不建个人医疗帐户。由城镇职工基本医疗经办机构向参保职工发放《职工社会医疗保险证》、《职工社会医疗保险病历》和《社会保障卡》，参保职工凭以上3个证卡，到定点医疗机构住院治病，享受规定的住院基本医疗住院待遇。2003年5月常熟市政府又出台了《关于破产企业有关人员医疗保险问题的处理意见》，明确了破产企业中（含关、停、解体、撤销、拍卖等企业）退休等有关人员医疗保险问题的处理意见，使这部分人的医疗保险问题得到了有效解决。同时，还加快扩覆步伐，充分保障困难企业职工的权益。在此基础上，还将个体劳动者、自由职业者分期分批地纳入城镇职工医疗保险参保范围，使各种灵活就业的的困难职工在重大病患时得到了及时地医疗救治，演绎了一组组受惠特困病患者被救助的感人故事。
政策讲究科学性 规范管理创机制
常熟市在制订医保政策的同时，还制订了一整套管理定点医疗服务机构的科学管理办法，并形成了日常检查、定期抽查、举报稽查、社会监督员常年巡查和严格考核的科学管理机制，从而确保了医保制度的健康有序运行。
今年以来，他们通过科学管理，严格检查和考核，取得了较好的成效。一是组织实施了2004医保上半年度医保服务质量日常检查及年终考核工作。他们先后对全市医院、诊所、药店共98家定点机构进行了医保服务质量的日常检查，收回了日常检查中发现的多收款项3359元。并对204家定点单位进行年度考核，追回违规费用6939元。二是对市定点医院、乡区卫生院、定点零售药店进行了专查以及专查发现问题的后续处理工作。（1）、结合电脑检索资料，对全市药店以抽查形式进行了对脲素霜、脲素软膏、冻疮膏、冻疮神膏的专项检查。收回了违规费用51761.25元。（2）、对乡区卫生院、市区医院进行了口腔科专查，并对乡区卫生院、市区医院口腔科的部分不符合医保报销的费用作出了扣除违规金额的处理，收回了违规金额44431.3元。（3）、对在专查中发现的挂床住院情况作出了取消一次医保住院结算定额标准，调整为门诊补液人次。三是做好了对医保违规行为举报的专查工作。核实了某公司收集医保卡到某民营医院集中划卡的举报、查实了某卫生院以药换药、以药换物等违规行为。并对该两家医疗机构的违规情况作出了暂停医保定点资格、年度考核扣分、收回违规费用的处理决定，各收回违规治疗费用11876.42元、72264.47元。这次对两家医疗机构暂停医保服务也对其他医疗机构规范医保行为起到了一定的警示作用。还查实了群众举报的参保职工把IC卡借给他人使用的情况，对所涉及的医院和某卫生院都作出了扣分处理，收回了冒名就医人员所涉及的违规医疗费用3898.48元，并按照"举报奖励办法"对举报人员实施了奖励。查实了群众对某医院"强力磁疗贴"进医保基金支付的举报，并对市区所有医院使用"强力磁疗贴"的情况进行了专查，共收回了违规费用14228元。另外查实了某药店违规行为，暂停其医保业务，收回了违规费用2011.6元。
四是对定点零售药店有变更项目的单位进行了实地考查以及对2005年度新申请医保业务的药店进行了准入审核工作。先后对全市30家涉及项目变更的定点药店进行了实地核查，对变更后未及时取得GSP认证的某药店暂停了近三个月医保定点资格；对5家已定点的药店变更面积的情况进行复查，对复查后不符合规定的单位作出及时处理。做好了全年47 家申请定点单位准入初审工作。五是完成了ICD-9转换到ICD-10病种基础数据库的更新工作。更新了15000多条病种记录，并且对这些病种是否符合医保支付病种进行了详细的审核和修改。这些充分的数据和资料准备都对医保工作的科学管理奠定了扎实基础。
政策完善成体系 优质服务创特色
常熟市不仅有一套适应经济社会发展和关爱参保职工的惠民政策，还制订了一系列与之相配套的管理定点医疗服务机构的考核、稽查等科学管理办法。这样形成了相互配套协调运转的政策服务体系和科学管理机制，并通过不断地探索创新形成了常熟市特有的医保管理工作特色。
特色一：领导重视 部门配合
形成协调联动新机制
常熟市委、市政府始终把关乎百姓生存、健康的医保改革放在头等重要位置。这几年他们牢牢把握医保体系建设在经济社会发展中的新定位，清醒认识医保事业在经济社会发展中的地位和作用，明确完善医保政策体系的新目标，审时度势，自我加压，不断增强各级领导的责任感，自觉谋划医保发展和改革思路，不断扩大医保覆盖面，不断提高广大人民群众的医保待遇水平。每年都要专门召开市长常务会，专题研究医保工作。分管市长经常深入劳动保障、卫生药监、财政等部门调研，并组织有关部门领导和专业人员进行医保发展的可行性方案研究。在市领导的统一组织协调下，劳动保障、卫生药监、财政、物价、税务、经贸、工会和发改委等相关部门通力协作，形成协调运转、密切配合的医保联动运行机制。特别是卫生药监部门把医保工作当作自己的重要职责来推行，他们与劳动保障部门携手合作，密切协调医疗定点机构和定点药店，共同当好医保基金的守护人。
特色二：优质服务 关爱患者
“文明示范窗口”显亮色
近年来，常熟市医保管理部门围绕关爱患者、热心为所有参保职工服务，不断推进医保制度改革、提高医保水平的总目标，扎扎实实地开展创建“文明示范窗口”活动，使内部管理设不断规范，工作作风切实转变，服务水平不断提升，树立了医保工作的闪亮形象。
为参保职工搞好服务，他们采取了一系列切实有效的优质文明服务措施。如添置了政策咨询台、医保多媒体查询系统、业务知识宣传栏等硬件设施，开通咨询热线，搞好服务大厅的美化、亮化等项工作，营造优美、整洁、舒适的服务环境。他们还实行工作人员统一着装、挂牌上岗，推行文明用语，推出特色服务，形成一个环境美、仪态美、语言美的和谐环境；他们还实行“一站式”服务，对办理参保手续的证、卡处理，医疗费用审核、结付，政策咨询等前台工作，进行集中办理，“一条龙”服务，大大地简化了办事程序，使前来参保的职工较为满意。他们还针对群众反映强烈的热点问题，拓展创建工作内涵，努力为群众办实事、办好事，不断将“文明示范窗口”服务活动引向深入。
常熟市医保文明服务窗口，还推出人性关怀、奉献爱心的“绿色通道”特色服务项目。对一些大病、危重病者的特殊检查、特殊材料审核、特殊医疗转诊审批，都能做到特事特办、急事即办，确保患病职工及时得到救治。医保窗口的工作人员还用爱心和真情去关爱每一位医患者。通润机电公司职工蒋××一九九三年因尿毒证进行了肾脏移植手术，二○○○年经检查发现患有子宫肌瘤，经常大出血而导致失血性贫血，需经常输血，本地多家医院考虑到她曾作过肾脏移植术，再行子宫肌瘤切除手术风险太大，均劝其保守治疗，又加上她家经济困难，所以迟迟未能进行手术，身体每况愈下。在多次报销医药费的接触中，市社保中心医疗工伤生育待遇支付科科长沈军详细了解了她的身体情况，综合分析了她的病情，认为只有尽早进行手术才能根本解决问题。他一方面对她进行耐心地解释，打消她对手术的顾虑，另一方面主动与上海中山医院联系，请专家为其制定最保险的手术方案，终于在去年十月成功地进行了手术，术后情况良好，身体逐步恢复，蒋××感激地说：“幸亏了沈医生，要是不到上海做手术，我的身体真不知咋样哩。”
出入境检验检疫局职工吴××是个老病号，患有慢性活动性乙型肝炎多年，去年又查出合并有丙型肝炎，只有通过注射干扰素（英特龙）才能控制其病情，但干扰素（英特龙）在常熟医药市场上没有供应，老吴情急之下找到了沈军，对照了常熟市基本医疗保险药品目录，考虑到参保人员特殊需要，特事特办，他及时与建发医药公司采购部取得联系，专门为他单独采购，解了他的燃眉之急。同时沈军发现他患病多年，心情忧郁，对他多次开导，让他正视疾病，恢复自信，劝他在病情稳定后适当工作，这样对身体有好处，并与其单位领导沟通，消除领导和同事们的担心，不久老吴回到了他心爱的工作岗位。沈军不仅自己这样热心地关爱每一位参保患者，还以自己的诚心和热情感染并带动全科人员，都能真诚地向每一位参保者提供优质文明的服务，受到了广大参保者的好评。沈军被推荐为市级“百名文明职工”，他所在的科室也被社保中心评为“红旗窗口”。常熟医保窗口还被省医保中心评为文明服务窗口。
特色三：基金关口前移 守门责任共担
科学管理机制有序运转
“三分政策，七分管理”是常熟市医保管理工作者总结出来的经典经验。他们在医保管理实践中不断探索创新，创立了一系列富有特色的工作经验：一是基金关口前移，通过组织协调，与医保定点医疗机构和定点药店，建立起互信互利、互相依存、协调一致的密切合作关系，共同承担医保基金守门人的角色，努力把好医保基金支付关；二是建立预警机制，依据某时段人均支出的科学数字数据统计，通过预警线调控，确保医保基金收支平衡，始终运行在一条安全的预警线上，超过预警线即刻发出警报，立即跟踪查实原因，进行适调管理；三是建立微机监控机制，对医保基金运行的每一环节进行跟踪监控，确保门诊费用、住院费用、平均医疗费用、总的医疗费用，都能控制在合理程度之内；四是建立定额结算调控机制，与医保定点医疗机构和定点药店定协议约定，确定基本定额结算基数，再辅之以特殊调控手段。这样基本达到了既管好基金，又适应参保患者的基本医疗需求的根本目的。
特色之四：广覆盖 多实惠
建立多层次医疗保险体系
常熟市医保改革的最终目标，就是让惠及百姓的医保政策尽快落到实处，让更多的老百姓得到实惠，尽快满足人民群众对平等、健康、幸福、稳定、和谐生活的合理需求，以及保障人民群众共享经济发展成果的正义要求。因而，他们向弱势群体倾斜，率先解决特困破产企业职工医保问题，率先把灵活就业人员纳入城镇职工医保范围，加快推进城镇医保向社会医保过渡步伐。目前，他们又探索少年儿童医保、城镇老年居民医保和60年代精简下放人员的医保方案，力争在2006年正式启动运行。这样不断探索创新，基本形成多层次、广覆盖的医疗保障体系，让更多的人民群众享受到社会医疗保障的阳光温暖。
