农村居民医疗保障问题是我国经济和社会发展中一个亟待解决的重大战略问题。目前,全国绝大多数地区已经建立了城镇职工基本医疗保险制度,初步解决了城镇职工的基本医疗保险问题,同时,我国新型农村合作医疗制度也已开始建立,并在各地试点的基础上,逐步探索出一些有效做法。而在沿海经济发达地区,随着经济发展和城镇化建设步伐的加快,大量农村人口向城镇转移,农村居民社会医疗保险问题有待探索。笔者根据多年从事社会医疗保险工作的经验,对其中的一些问题进行探讨。
沿海经济发达地区农村医疗保障的现状
随着家庭联产承包责任制在全国农村的实行,原有的合作医疗覆盖面跌入低谷,农民基本上没有社会医疗保险。20世纪90年代,部分沿海经济发达地区开始了“二次合作医疗时期”的试点,有些地区试行了医疗保险制度,逐步与城市社会保障制度相衔接。目前,绝大多数沿海经济发达地区采用风险型合作医疗形式。“二次合作医疗时期”试点虽取得了一定成绩,但也存在一些问题。
农村合作医疗缺乏制度保障。合作医疗不像城镇职工基本医疗保险制度,以法规的形式强制所有企事业单位的职工参加,而是农民志愿参加,这就与当地领导个人对它的认识和重视程度相关联,其发展有一定的随意性,导致覆盖面难以扩大,存在严重的逆向选择。
政府的转移支付不足,保险层次单一,缺乏吸引力。二次合作医疗政府的转移支付是一种后续的财政补贴性质的资金,实际操作中,中央政府的转移支付是以地方政府的筹资为前提条件,而地方政府的筹资又是以农民的筹资为前提条件,而农民的选择则是“政府如果不出钱,我也不放心先出钱,”这使得政府的政策目标与实际操作相分离,不能实现转移支付的真正功效。由于合作医疗开展的主要是大病保险,层次单一,受益面窄,缺乏吸引力,农民的参与率并不高。
管理机构不统一。目前,国务院已明确由劳动和社会保障部门负责城镇职工基本医疗保险,而农村合作医疗的经办机构却有的是卫生部门,有的是农业部门,也有的是劳动和社会保障部门,各地管理机构不统一。由于缺乏统一的部门负责合作医疗的组织实施,以及缺少专业的知识和技能,因此合作医疗资金筹集和管理欠缺科学性。
不能有效地解决农村居民的基本医疗问题。由于二次农村合作医疗个人筹资水平仅占人均收入1%-2%左右,集体经济没有合法的筹资渠道,加之政府仅是酌情补贴,因此合作医疗虽具有医疗社会保险的性质,但也仅仅是医疗社会保险的初级形式,是一种初级的农民健康保障制度,它无法有效解决农村居民的基本医疗问题。
沿海经济发达地区建立农村社会医疗保险制度的可行性
随着沿海经济发达地区农村经济的快速发展及经济结构的变革,农民收入结构和消费结构出现新的特点,同时,农村人口素质和观念也发生了深刻的变化。经济较富裕的沿海经济发达地区农民能够将收入中更大的部分用于资金积累和扩大再生产。2003年沿海经济发达地区农村人均纯收入又有增长,其中北京、天津、上海、浙江、江苏、广东等地超过4000元。这说明沿海经济发达地区已在一定程度上具备了推行社会医疗保险制度的经济实力。近年来沿海经济发达地区税收增长速度很快,政府适当增加一些农民社会医疗保险的投入,也可以承受得起。如浙江省义乌市是地处浙江省中部的一个县级市,市域面积1105平方公里,本地户籍人口68万人,其中,农村人口49万。2004年全市实现国内生产总值282亿元,财政收入29.5亿元,城镇居民可支配收入17153元,农民人均纯收入6969元。近年来,全市城镇职工社会保障体系建设已基本完成。从2004年7月起,义乌市出台了《义乌市城乡居民大病医疗保险办法(试行)》。城乡居民大病医疗保险分为小额大病医疗保险和大额大病医疗保险,小额大病保险每人每年缴纳36元,大额大病保险每人每年缴纳240元,市财政、镇(街)财政分别给予每人39元和15元的补助。小额大病医疗保险的住院医疗费用年内最高可报销3万元;大额大病医疗保险的住院医疗费用年内最高可报销4.8万元。参照城镇职工基本医疗保险特殊病种报销办法,对五保户、低保户和特困残疾人、被征地农村居民、退职民办教师等人员的个人出资部分全部由政府解决。由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理,与城镇职工基本医疗保险信息系统融合,执行统一用药目录标准和管理办法。该办法试行近一年来,全市有39万人参保,筹集大病医疗保险基金3673.77万元,其中财政补助2133.24万元,共办理医疗费用报销10844人次,支付大病医疗保险基金2066.26万元。目前,下一医疗年度大病医疗保险基金征缴工作进展顺利,预计参保人数将达50万人,在全市范围内达到了分散风险、城乡一体的医疗保障。因此,笔者认为从农村合作医疗发展的历史,现阶段经济发展水平和部分地区推行全民社会医疗保险的成功做法来看, 沿海经济发达地区建立农村社会医疗保险制度是可行的。
建立健全沿海经济发达地区农村社会医疗保险制度的对策
1、加快农村社会医疗保险制度的法制建设
应尽快出台关于农村医疗保险制度的法律法规,为农村医疗保险工作的健康发展提供法律保障,并规范和指导农村医疗保险制度的建立和运行。各地根据实际情况,在遵守国家法律法规的前提下,制定地方性法规或规章,明确筹资责任主体,对符合参保条件的城乡居民实行强制参保,确保农村居民都进入医疗保险体系,享受医疗保险待遇。
2、依托强劲的政府和集体支持,对医疗保险实行城乡一体化管理,建立多层次的医疗保障体系
根据经济发展和社会进步的实际,破除户籍身份限制,逐步实现城乡居民同等待遇,协调城乡社会医疗保险的关系,实行城乡一体化管理。城乡一体化并不意味着城镇居民与农村居民采用同样的筹资标准,享受同样待遇水平,而是建立多层次的医疗保障体系,除原来已纳入城镇职工基本医疗保险制度以外,建立有大额医疗保险、小额医疗保险、商业补充保险(尤其是住院保险,报销比例较高)和社会医疗救助的城乡居民社会医疗保险制度,以适应城乡不同群体的需要,允许其自行选择不同层次的医疗保险待遇,不断提高城乡居民的医疗保障水平,最终实现与城镇职工基本医疗保险制度并轨。政府应通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金,增加对农村卫生的投入,对农民的社会医疗保险给予支持。
3、统一农村社会医疗保险工作的管理机构
国务院要确定由劳动和社会保障部门统一管理分而治之的各种社会医疗保险,以切实履行对定点医疗机构的监督职责,严格控制医疗费用的不合理增长,也可以避免机构重叠、重复投资,提高管理效率,保证政策的稳定性。
4、强化医疗卫生服务管理
沿海经济发达地区农村要与城市卫生服务实现一体化,率先纳入城市卫生服务体系,高效利用农村医疗卫生资源,切实降低医疗费用,规范医疗行为。卫生资源配置要更加注意预防疾病和维持健康,既要注重社区医疗服务,也要引入市场机制,在医保定点医院的基础上,探索建立“平价医院”,对参保农民实行公益性服务,允许民营医院也进入医保定点医疗机构,同时建立和完善逐级转诊制度等。
5、实行科学管理,搞好民主监督
首先,医保经办机构应建立城乡一体的医疗保险信息管理系统,实现与定点医院、财政、银行、乡镇等部门实时联网。一是充分利用计算机监测预警系统,对参保人员进行指纹身份识别,防止冒名住院等现象的发生,对异常医疗费用进行搜索检查,严查不规范医疗行为;二是建立与公安系统的居民户籍信息共享制度和基金征缴银行联网机制,切实解决参保人员众多,基础数据录入困难,运作成本高,管理难度大等问题,并可以减少差错,提高工作效率。三是在各定点医院开设医保报销窗口,方便参保病人医疗费用报销。其次,建立基金运营监督审核机制,本着管理和监督两条线的原则,建立健全各级管理和监督机构,切实执行有关法律法规。另外,还要实行不规范医疗行为举报制度,鼓励广大群众积极参与医疗费用和医疗行为的监督管理工作,使医疗保险工作健康开展,农民真正受益。
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| 稿件来源：中国劳动保障报 作者：杨云松 施俊峰 |
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